Приложение 2

Приложение 2
к изменениям в постановление Администрации
города Ханты-Мансийска от 15.03.2017 N 189
"О резерве управленческих кадров
для замещения целевых управленческих
должностей в муниципальных учреждениях
и на муниципальных предприятиях города Ханты-Мансийска"

Место для фотографии

Анкета кандидата

1. Фамилия __________________________________________________

Имя_________________________________________________________

Отчество (при наличии) ______________________________________.

2. Если изменяли Фамилию, Имя или Отчество, то укажите их, год и причину изменения_____________________________________________.

3. Пол ______

4. Дата рождения ________________________________.

                                               (число, месяц, год)

5. Место рождения____________________________________________.

6. Национальность ___________________________________________.

7. Гражданство_______________________________________________.

8. Образование ______________________________________________.

      (высшее, среднее специальное, среднее, неполное среднее,

                 начальное профессиональное, начальное)

Год окончания	Наименование учебного заведения и его местонахождение	Форма обучения (дневная, вечерняя, заочная и др.)	Специальность по диплому	Квалификация по диплому

9. Ученая степень, ученое звание___________________________________

                   (с указанием даты присвоения и номеров дипломов)

________________________________________________________________.

10. Какими иностранными языками владеете ________________________

________________________________________________________________.

(читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу и работу по совместительству).

При заполнении данного пункта учреждения, организации или предприятия необходимо указывать без сокращения и именовать так, как они назывались в период Вашей работы.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности)	Адрес местонахождения учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

12. Пребывание за границей (работа, служебная командировка, поездка с делегацией)

Месяц и год		Страна	Цель пребывания
с какого времени	по какое время

13. Участие в выборных органах, общественных организациях

Местонахождение	Наименование выборного органа, общественной организации	В качестве кого	Год
выборного органа, общественной организации			вступления	выбытия

14. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ______________.

15. Какие имеете государственные награды или ведомственные ________

_________________________________________________________________.

                          (наименование министерства, ведомства)

16. Семейное положение на момент заполнения личного листка ________

Ваши ближайшие родственники (мать, отец, супруг, супруга, дети, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения

17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

___________ - __________ - ___________.

18. Данные паспорта: серия ___________ номер ________________ кем выдан ________________________________ дата выдачи ___________.

19. Данные загранпаспорта: ______________________________________

________________________________________________________________.

20. Почтовый индекс и адрес по месту регистрации (прописки), телефон: ________________________________________________________.

21. Почтовый индекс и адрес по фактическому месту проживания, телефон: ________________________________________________________.

22. Дополнительные сведения, дающие право на получение льгот:

________________________________________________________________________________________________________________________________

(участник войны, наличие инвалидности, участник ликвидации Чернобыльской аварии, наличие детей)

________________________________________________________________

         (мать-одиночка, для пенсионеров указать вид пенсии и др.)

________________________________________________________________.

23. Страховой полис обязательного медицинского страхования: серия _________________ номер ____________________________________

кем выдан _____________________________ дата выдачи ______________.

24. Обязуюсь о всех последующих изменениях (адреса, семейного положения, рождения детей, образовании и другие) сообщать для внесения дополнений.

"____" _________ 20____ года

Личная подпись _______________

Сведения, указанные в личном листке по учету кадров, сверены с паспортом, трудовой книжкой, документами об образовании, военным билетом заполняющего.

________________________________________________________

(подпись, ФИО (последнее - при наличии) должностного лица)