Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 30.01.2023 N 281-па

Приложение N 5
к Положению о социальных магазинах,
расположенных на территории
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

                                                                Директору

                                           Департамента продовольственных

                                        ресурсов и потребительского рынка

                                            аппарата администрации города

                                                          Южно-Сахалинска

                                            (наименование организации или

                                                   Ф.И.О. индивидуального

                                         предпринимателя, почтовый адрес,

                                                 адрес электронной почты)

О присвоении статуса

"Социальный магазин"

                                Заявление                                

     Прошу  рассмотреть  вопрос о присвоении статуса "Социальный магазин"

для  следующего  объекта  розничной  торговли  городского  округа  "Город

Южно-Сахалинск":

_________________________________________________________________________

                      (название, фактический адрес)

     Приложения:

     1. Свидетельство о государственной регистрации, на ___ л. в 1 экз.;

     2. Выписки из ЕГРЮЛ (ЕГРИП), на ___ л. в 1 экз.;

     3.  Документы,  подтверждающих  право  заявителя на объект розничной

торговли,  в  котором планируется организация работы социального магазина

(выписка  из  Единого  государственного  реестра недвижимости об основных

характеристиках  и  зарегистрированных  правах на объект недвижимости или

договор аренды) на ___ л. в 1 экз.;

     4.  Копию  паспорта  с  предъявлением оригинала (для индивидуального

предпринимателя) на ___ л. в 1 экз.;

     5. Ассортиментный перечень товаров, на ___ л. в 1 экз.

     Настоящим  заявлением  подтверждаю согласие на право Департамента на

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование и уничтожение) моих персональных

данных,        а        также       на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации  о

заявителе,  о подаваемой заявке, иной информации о заявителе, указанной в

настоящей заявке и прилагаемых документах.

Руководитель предприятия

_________ ______________

(подпись)  (И.О.Фамилия)

МП (при наличии)