Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты за услуги, связанные с пребыванием ребенка в частной дошкольной образовательной организации

Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                      Руководителю ______________________

                                      ___________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                                   органа)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

          за услуги, связанные с пребыванием ребенка

       в частной дошкольной образовательной организации

Заявитель _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

Адрес: __________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

     Прошу предоставить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  за  услуги,

связанные с  пребыванием  ребенка в  частной  дошкольной  образовательной

организации, на _________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, посещающего частную дошкольную

                           образовательную организацию,

_________________________________________________________________________

наименование образовательной организации, осуществляющей образовательную

  деятельность, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, осуществляющего

       образовательную деятельность по образовательным программам

                        дошкольного образования)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для   назначения   ежемесячной   денежной  выплаты,  сообщаю

следующие данные:

В случае если заявителем не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка (заполняется на каждого из детей)
Ф.И.О. ребенка	Место рождения ребенка
Дата рождения ребенка	Место регистрации рождения

     Ежемесячную денежную выплату прошу  производить  путем  перечисления

средств (выбрать нужный вариант):

1. На счет в кредитной организации, через почтовое отделение*
2. На счет частной дошкольной образовательной организации

------------------------------

* В случае выбора указанного варианта дополнительно указываются реквизиты

счета в кредитной организации или почтового отделения.

------------------------------

"__" ___________ 20__ г.                       __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" _____ 20_ г.

Должность специалиста, принявшего документы: ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

__________________

   (подпись)