Приложение. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления
единовременных
денежных выплат
лицам, проходившим службу
в войсках национальной
гвардии Российской
Федерации, военнослужащим
органов Федеральной службы
безопасности Российской
Федерации, принимавшим
участие в специальной
военной операции
на территориях Украины,
Донецкой Народной
Республики, Луганской
Народной Республики
и Российской Федерации,
и гражданам Российской
Федерации, добровольно
принимавшим участие в
специальной военной операции
на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики
и Российской Федерации

Администрация федеральной территории "Сириус"

Заявление

     Я,_________________________________________________________________.

                             (фамилия, имя, отчество)

     Число _____________ месяц ___________ год рождения_________________.

     Документ, удостоверяющий личность серия _________ номер ___________

дата выдачи ___________ кем выдан ______________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства______________________________

____________________________________ дата регистрации___________________.

     Контактный телефон_________________________________________________.

     Сведения о доверенном лице____________________________________

________________________________________________________________________.

                       (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность доверенного лица:

     серия ____________ номер ________ дата выдачи ____________ кем выдан

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства доверенного лица

_________________________________________________________________________

______________________________ дата регистрации_________________________.

     Контактный телефон доверенного лица________________________________.

     Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица_______________

________________________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу назначить единовременную денежную выплату в размере

___________________рублей  в

соответствии с решением Совета  федеральной  территории  "Сириус"   от 28

октября 2022 года N 1-16/118 " "О предоставлении единовременных  денежных

выплат военнослужащим, лицам, проходившим службу в  войсках  национальной

гвардии Российской Федерации, военнослужащим органов  Федеральной  службы

безопасности Российской  Федерации,  принимавшим  участие  в  специальной

военной операции на территориях Украины,  Донецкой  Народной  Республики,

Луганской  Народной  Республики  и  Российской  Федерации,  и   гражданам

Российской  Федерации,  добровольно  принимавшим  участие  в  специальной

военной операции на территориях Украины,  Донецкой  Народной  Республики,

Луганской Народной Республики и Российской Федерации, членам их семей".

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить:

     В банк _____________________________ N счета_______________________.

     Через отделение федеральной почтовой связи N_______________________.

     За достоверность сообщаемых мной  сведений  несу   ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

     В целях назначения единовременной денежной выплаты, даю согласие  на

обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4
5
6
7

Подпись заявителя  _________________ Дата __________ 20 ___год.

Принято _____________20 __ год  __________________________

           (дата)                (регистрационный номер)

Подпись специалиста администрации федеральной территории

"Сириус" _____________________