Приложение. Заявление

Приложение
к порядку предоставления единовременной денежной
выплаты членам семей погибших (умерших) военнослужащих,
лиц, проходивших службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации, военнослужащих органов
Федеральной службы безопасности Российской Федерации,
принимавших участие в специальной военной операции
на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и Российской Федерации,
и граждан Российской Федерации, добровольно принимавших
участие в специальной военной операции на территориях
Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики и Российской Федерации

           Администрация федеральной территории "Сириус"

Заявление

 Я, ________________________________________________________________.

                         (фамилия, имя, отчество)

 Число ______ месяц ___________год рождения _______________________.

 Документ, удостоверяющий личность серия _______ номер ____________

дата выдачи ___________ кем выдан _________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________

___________________________________________________________________

 дата регистрации _________________________________________________.

 Контактный телефон _______________________________________________.

 Сведения о доверенном лице _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

 Документ, удостоверяющий личность доверенного лица:

серия ________ номер ______ дата _______ выдачи кем выдан

___________________________________________________________________

 Адрес регистрации по месту жительства доверенного лица

___________________________________________________________________

дата регистрации __________. Контактный телефон доверенного лица

___________________________________________________________________.

 Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица

___________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 Прошу назначить единовременную денежную выплату в размере

_________рублей в соответствии с решением Совета федеральной

территории "Сириус" от 28 октября 2022 года N 1-16/118

"О предоставлении единовременных денежных выплат военнослужащим,

лицам, преходившим службу в войсках национальной гвардии Российской

Федерации, военнослужащим органов Федеральной службы безопасности

Российской Федерации, принимавшим участие в специальной военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной Республики и Российской Федерации, и

гражданам Российской Федерации, добровольно принимавшим участие

в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики и Российской

Федерации, членам их семей".

 Единовременную денежную выплату прошу перечислить:

В банк _______________ N счета ___________________.

 Через отделение федеральной почтовой связи N .

 За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность

в соответствии с действующим законодательством.

 В целях назначения единовременной денежной выплаты, даю

согласие на обработку персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

 Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4
5
6
7

Подпись заявителя  _________________ Дата __________ 20 ___год.

Принято _____________20 __ год  __________________________

           (дата)                (регистрационный номер)

Подпись специалиста администрации федеральной

территории "Сириус" ____________________________________________