Приложение 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку
определения объема
и предоставления субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям
на финансовое обеспечение затрат
на осуществление деятельности
по реализации социально
значимых проектов
в Кыштымском городском округе

                                                                   (Лист 1)

                      Заявка о предоставлении субсидии

            _____________________________________________________

                  (наименование Социально ориентированной

                 некоммерческой организации (далее - СОНКО))

    Просит  предоставить  субсидию  на  финансовое  обеспечение  затрат  на

осуществление  деятельности  по  реализации  социально  значимых проектов в

Кыштымском городском округе в сумме _________ (___________________________)

                                      рублей         сумма прописью

СОНКО _______________ направляет информацию для участия в конкурсном отборе

на   финансовое   обеспечение   затрат  на  осуществление  деятельности  по

реализации социально значимых проектов в Кыштымском городском округе.

    СОНКО указывает информацию о деятельности, о проекте и т.д.

    1)  направление  видов  деятельности,  в  произвольной  форме, которому

преимущественно   соответствует   планируемая  деятельность  по  проекту  в

соответствии  со  статьей  31.1  Федерального закона от 12 января 1996 года

N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях";

    2) виды, на реализацию которых предоставляется субсидия;

    3) краткое описание проекта;

    4) география проекта;

    5) срок реализации проекта;

    6) обоснование социальной значимости проекта;

    7) целевая группа проекта;

    8) цели и задачи проекта;

    9) ожидаемые количественные и качественные результаты проекта;

    10) информация о руководителе проекта;

    11) информация о команде проекта;

    12) календарный план проекта;

    13) бюджет проекта и общая сумма расходов на реализацию проекта;

    14) Согласие участника на обработку персональных данных;

    15) Сведения о СОНКО:

                                                                   (Лист 2)

                             Сведения о СОНКО

___________________________________________________________________________

                            Наименование СОНКО

1. Дата государственной регистрации _______________________________________

2. Юридический адрес ______________________________________________________

3. Фактический адрес ______________________________________________________

4. ИНН ______________________________ КПП ________________________________,

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________

5. Телефон (_______) ______________________________ E-mail ________________

6. Руководитель (Ф.И.О., телефон) _________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон) ____________________________________

___________________________________________________________________________

8.  Основной  вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД 2):

___________________________________________________________________________

9. Применяемая система (режим) налогообложения: ___________________________

___________________________________________________________________________

10.  Сведения о ранее полученных бюджетных средствах, в том числе субсидиях

(указать  наименование,  год,  сумму,  реквизиты  документа  (в  случае  их

наличия) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель организации     _______________ (__________________________)

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер организации ______________ (__________________________)

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

Место печати

Исполнитель: ______________________________

(Ф.И.О., телефон)

            Согласие участника на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

дата рождения "____" ______________ _____ г., паспорт данные серия ________

N _________, выдан ________________________________ дата выдачи __________,

зарегистрирован по адресу: _______________________________________________,

действуя   своей   волей   и   в   своем интересе, в соответствии со  ст. 9

Федерального закона   от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

на обработку, (действия   (операции) с персональными данными, включая сбор,

запись    систематизацию,   накопление, хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),   и