Приложение

Приложение
к приказу Министерства социального
благополучия и семейной
политики Камчатского края
от 30.01.2023 N 12-Н

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных образований
в Камчатском крае государственной
услуги "Оказание материальной помощи
гражданам, находящимся в трудной
жизненной ситуации, проживающим в
Камчатском крае"

Образцы заявлений

Форма 1

Главе органа местного самоуправления
муниципального образования в Камчатском крае,
либо уполномоченному должностному лицу, либо
руководителю структурного подразделения

______________________________________________

от ____________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________,

проживающего(ей) по месту жительства по адресу:

____________________________________________

____________________________________________

ул. __________________________, д. ____, кв. ___,

фактически проживающего (ей) по адресу:

______________________________________________

ул. ____________________________, д. ____, кв. ___,

тел. __________________________________________

СНИЛС _______________________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь на: ______________

___________________________________________________________________________

(указать цели направления денежных средств)

в связи с трудной жизненной ситуацией

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(описание трудной жизненной ситуации)

Мной и/или членами моей семьи приняты следующие меры по выходу из трудной жизненной ситуации __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N _____________

или через кредитное учреждение ____________________________________________

или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств

___________________________________________________________________________

(указать организацию)

Семейное положение (заполняется заявителями не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01" ___________20___ г. по "___" _____________20 __г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ___________человек, составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб., коп)	Место получения дохода с указанием работодателя, юр./физ. лица, Ф.И.О. (последнее при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от: трудовой, предпринимательской деятельности; прочие виды доходов		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации
3	Полученные алименты

ИТОГО: ______________________________

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в сумме ________________ руб. _____________коп. _______, удерживаемые в пользу

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), получателя алиментов)

Дополнительные сведения о заявителе и членов его семьи:

Вы или члены Вашей семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или за лицами, признанными инвалидами и престарелыми, нуждающимися по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи.	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или член вашей семьи отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или член Вашей семьи не имели доходов в связи с беременностью 3 месяца и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены семьи в возрасте от 16 до 21 лет обучаетесь (обучались) в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Члены вашей семьи проходят (проходили) военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыск	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

_________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иного документа, удостоверяющего личность гражданина РФ	л.
2.	копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о смерти члена семьи, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	л.
3.	копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части)	л.
4.	копии сведений о нахождении членов семьи гражданина на полном государственном обеспечении	л.
5.	копии документов, содержащих сведения о выплаченных или полученных (неполученных) алиментах	л.
6.	сведения о доходах трудоспособных членов семьи за 3 месяца, предшествующих обращению (заработной плате, денежном довольствии, от предпринимательской деятельности и др.) (за исключением граждан, указанных в части 28 Приказа от 20.12.2022 N 1017-п)	л.
7.	справки из учебного заведения об обучении по очной форме в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации (для детей в возрасте от 16 до 21 года)	л.
8.	копии документов, подтверждающих прохождение членом семьи военной службы по призыву, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной организации высшего образования и не заключивших контракт о прохождении военной службы	л.
9.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
10.	копии документов, подтверждающих прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
11.	сведения о размере стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показания	л.
12.	сведения о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку	л.
13.	сведения о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения РФ, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
14.	сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
15.	сведения о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики	л.
16.	сведения о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	л.
17.	копию трудовой книжки трудоспособного неработающего гражданина и неработающих трудоспособных членов его семьи (при наличии)	л.
18.	сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования	л.
19.	копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в том числе в случае перемены фамилии, имени, отчества (при наличии) гражданина и (или) членов его семьи	л.
20.	копии сведений о жилом помещении (жилом здании), предоставленном уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или приобретенном за счет денежных средств, предоставленных (в полном объеме) в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	л.
21.	копии сведений о жилом помещении (его части), занимаемым членом семьи (одиноко проживающим гражданином), страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ;	л.
22.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), признанном в установленном порядке непригодным для проживания	л.
23.	копии сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), находящемся под арестом	л.
24.	копии сведений о наличии в собственности у гражданина и членов его семьи зданий с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", помещений с назначением "жилое", земельных участков, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи	л.
25.	копии сведений о наличии зарегистрированного на членов семьи (одиноко проживающего гражданина) автотранспортного (мототранспортного) средства, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	л.
26.	копию сведения о нахождении автотранспортного (мототранспортного) средства, маломерного судна, самоходной машины или другого вида техники, принадлежащих гражданину или членам его семьи, под арестом и (или) в розыске	л.
27.	копию сведения о беременности, выданного учреждением здравоохранения (для женщин, не имеющих доходов в связи с беременностью в течение 3 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления)	л.
28.	копии сведений (справки, выписки из приказа воинской части) о выполнении членом семьи задач специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами РФ с 24.02.2022 (с указанием периода участия в СВО)	л.
29.	копию справки об освобождении (для лиц, отбывших наказание в виде лишения свободы)	л.
30.	копии сведений о реквизитах счета в кредитной организации	л.
31.	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя	л.
32.	согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, всех совершеннолетних дееспособных членов семьи, опекаемых лиц; лиц, находящихся под попечительством; доверителя	л.
34.	иные документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию	л.

"___" ________________ 202___ г. __________________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист

________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии).

"___" ________________ 202___ г. __________________________________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Главе органа местного самоуправления
муниципального образования в Камчатском крае,
либо уполномоченному должностному лицу, либо
руководителю структурного подразделения

______________________________________________

от ____________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________,

проживающего(ей) по месту жительства по адресу:

____________________________________________

____________________________________________

ул. __________________________, д. ____, кв. ___,

фактически проживающего (ей) по адресу:

______________________________________________

ул. ____________________________, д. ____, кв. ___,

тел. __________________________________________

СНИЛС _______________________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь на частичную компенсацию расходов, связанных с погребением __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в связи с трудной жизненной ситуацией (описание трудной жизненной ситуации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мной и/или членами моей семьи приняты следующие меры по выходу из трудной жизненной ситуации _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ____________

или через кредитное учреждение ____________________________________________

или иную организацию, осуществляющую доставку денежных средств

___________________________________________________________________________

(указать организацию)

Семейное положение (заполняется заявителями не состоящими в браке	Реквизиты актовой записи о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), разведен (разведена) вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

Ф.И.О. (последнее при наличии)		Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01" ______________20__ г. по "___" _________________________ 20___ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из _______человек, составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб., коп)	Место получения дохода с указанием работодателя, юр./физ. лица, Ф.И.О. (последнее при наличии) плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от: трудовой, предпринимательской деятельности; прочие виды доходов		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации
3	Полученные алименты

ИТОГО: _____________________________

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в сумм _______________________________ руб. _______коп., удерживаемые в пользу ___________________

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) получателя алиментов)

Дополнительные сведения о заявителе и членах его семьи

Вы или члены Вашей семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или за лицами, признанными инвалидами и престарелыми, нуждающимися по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или член Вашей семьи не имели доходов в связи с беременностью 3 месяца и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи в возрасте от 16 до 21 лет обучаетесь (обучались) в Общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Члены семьи проходят (проходили) военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой)	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыск	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами РФ	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения РФ, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН,	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения РФ, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

_________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства) либо иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации	л.
2.	копии документов, подтверждающих родство и (или) свойство (документов о рождении ребенка, о смерти члена семьи, о заключении (расторжении) брака при регистрации соответствующего акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства; свидетельства об установлении отцовства, решения суда о признании гражданина членом семьи, решения суда об установлении опеки над совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином);	л.
3.	копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства в Камчатском крае и состав семьи, выданные уполномоченными органами (для проживающих по месту жительства по адресу войсковой части)	л.
4.	копии сведений о нахождении членов семьи гражданина на полном государственном обеспечении	л.
5.	копии документов, содержащих сведения о выплаченных или полученных (неполученных) алиментах	л.
6.	сведения о доходах трудоспособных членов семьи за 3 месяца, предшествующих обращению (заработной плате, денежном довольствии, от предпринимательской деятельности и др.) (за исключением граждан, указанных в части 28 Приказа от 20.12.2022 N 1017-п)	л.
7.	копию документа, подтверждающего прохождение членом семьи военной службы по призыву, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной организации высшего образования и не заключивших контракт о прохождении военной службы	л.
9.	документ, подтверждающий прохождение непрерывного лечения свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность	л.
10.	сведения о размере стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показания	л.
11.	сведения о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку	л.
12.	сведения о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
13.	сведения о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах УФСИН, ФСБ, МВД, органах государственной охраны, таможенных органах РФ, Росгвардии, органах принудительного исполнения Российской Федерации, ГУ Спецпрограмм Президента РФ, а также из иных органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью	л.
14.	сведения о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики	л.
15.	сведения о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"	л.
16.	копии трудовой книжки трудоспособного неработающего гражданина и неработающих трудоспособных членов его семьи (при наличии)	л.
17.	сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования	л.
18.	копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, в том числе в случае перемены фамилии, имени, отчества гражданина и (или) членов его семьи	л.
19.	копию сведения о жилом помещении (жилом здании), предоставленном уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или приобретенном за счет денежных средств, предоставленных (в полном объеме) в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества	л.
20.	копию сведений о жилом помещении (его части), занимаемым членом семьи (одиноко проживающим гражданином), страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации;	л.
21.	копию сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), признанном в установленном порядке непригодным для проживания	л.
22.	копию сведений о жилом помещении (части жилого помещения, жилом здании), находящемся под арестом	л.
23	копию сведения о наличии в собственности у гражданина и членов его семьи зданий с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", помещений с назначением "жилое", земельных участков, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи	л.
24.	копии сведений о наличии зарегистрированного на членов семьи (одиноко проживающего гражданина) автотранспортного (мототранспортного) средства, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта РФ или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения, которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества	л.
25.	копии сведений о нахождении автотранспортного (мототранспортного) средства, маломерного судна, самоходной машины или другого вида техники, принадлежащих гражданину или членам его семьи, под арестом и (или) в розыске	л.
26.	копию сведения о беременности, выданного учреждением здравоохранения (для женщин не имеющих доходов в связи с беременностью в течение 3 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления,	л.
29.	копии сведения (справки, выписки из приказа воинской части) о выполнении членом семьи задач специальной военной операции, проводимой Вооруженными Силами РФ с 24.02.2022 (с указанием периода участия в СВО)	л.
30.	копию справки об освобождении (для лиц, отбывших наказание в виде лишения свободы)	л.
31.	сведений о реквизитах счета в кредитной организации	л.
32.	копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя	л.
33.	согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, всех совершеннолетних дееспособных членов семьи, опекаемых лиц; лиц, находящихся под попечительством; доверителя	л.
34.	иные документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию	л.
35.	копию свидетельства о смерти умершего лица	л.
36.	подлинники документов, подтверждающих фактические расходы на погребение умершего лица (квитанции об оплате либо чеки об оплате)	л.

"___" _______________ 202 ___ г. ___________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист

________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии).

"___" _______________ 202 ___ г. ___________________________________

(подпись специалиста)

Форма 3

Главе органа местного самоуправления
муниципального образования в Камчатском крае,
либо уполномоченному должностному лицу, либо
руководителю структурного подразделения

______________________________________________

от ____________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________,

проживающего(ей) по месту жительства по адресу:

____________________________________________

____________________________________________

ул. __________________________, д. ____, кв. ___,

фактически проживающего (ей) по адресу:

______________________________________________

ул. ____________________________, д. ____, кв. ___,

тел. __________________________________________

СНИЛС _______________________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь и моим несовершеннолетним детям (нужное подчеркнуть) на частичное возмещение ущерба, причиненного имуществу, в связи с утратой или повреждением в следствие пожара: ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N __________________

или через кредитное учреждение __________________________________________________

или организацию, осуществляющую доставку денежных средств

__________________________________________________________________________.

(указать название)

сведения о детях:

N п/п	Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	СНИЛС
1
2
3

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

______________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства)	л.
2.	копию документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (для представителей гражданина)	л.
3.	копию постановления о возбуждении (об отказе в возбуждении) уголовного дела, выданное дознавателем территориального подразделения (отдела или отделения) надзорной деятельности Главного управления Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по Камчатскому краю	л.
4.	согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей, всех совершеннолетних дееспособных членов семьи, опекаемых лиц; лиц, находящихся под попечительством; доверителя
5.	копию сведений о реквизитах счета в кредитной организации

"___" ________________ 202 ___ г. _________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ______ л. принял специалист

_______________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии).

"___" ________________ 202 ___ г. _________________________________

(подпись специалиста)

Форма 4

Главе органа местного самоуправления
муниципального образования в Камчатском крае,
либо уполномоченному должностному лицу, либо
руководителю структурного подразделения

______________________________________________

от ____________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________,

проживающего(ей) по месту жительства по адресу:

____________________________________________

____________________________________________

ул. __________________________, д. ____, кв. ___,

фактически проживающего (ей) по адресу:

______________________________________________

ул. ____________________________, д. ____, кв. ___,

тел. __________________________________________

СНИЛС _______________________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь на оплату (компенсацию) части стоимости установки (ремонта) печного отопления (печей):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ________________

___________________________________________________________________________

или через кредитное учреждение или организацию, осуществляющую доставку денежных средств

___________________________________________________________________________

(указать название

Семейное положение (заполняется заявителями, не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие):

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении детей (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

__________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства)	л.
2.	копию документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (для представителей гражданина)	л.
3.	копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки (для многодетных семей и ветеранов Великой Отечественной войны)	л.
4.	копию выписки из домовой книги либо копию технического паспорта на индивидуальный жилой дом	л.
5.	договор на установку (ремонт) печного отопления (печей)	л.
6.	счет на оплату либо квитанции об оплате установки (ремонта) печного отопления (печей)	л.
7.	копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технический паспорт на индивидуальный жилой дом (при наличии) либо сведения органов местного самоуправления	л.
8.	копию сведений о реквизитах счета в кредитной организации

"___" _________________ 202 __ г. ____________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ л. принял специалист

_________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии).

"___" _________________ 202 __ г. ____________________________________

(подпись специалиста)

Форма 5

Главе органа местного самоуправления
муниципального образования в Камчатском крае,
либо уполномоченному должностному лицу, либо
руководителю структурного подразделения

______________________________________________

от ____________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________,

проживающего(ей) по месту жительства по адресу:

____________________________________________

____________________________________________

ул. __________________________, д. ____, кв. ___,

фактически проживающего (ей) по адресу:

______________________________________________

ул. ____________________________, д. ____, кв. ___,

тел. __________________________________________

СНИЛС _______________________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь на частичную компенсацию расходов по найму (аренде) жилого помещения, отдельным категориям семей с детьми

___________________________________________________________________________

Проживание с _______________ 20___ по ___________________ 20____ г.

___________________________________________________________________________

(указать дополнительную информацию: Ф.И.О. (последнее при наличии) несовершеннолетних детей, сопровождающего лица)

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ____________

или через кредитное учреждение ____________________________________________

или организацию, осуществляющую доставку денежных средств

___________________________________________________________________________

(указать название

Семейное положение (заполняется заявителями, не состоящими в браке)	Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака (номер, дата и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) или реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) (нужное подчеркнуть)

В состав семьи входят (указываются супруги и их несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные или находящиеся под опекой, совместно проживающие), состоящие на учете в органе местного самоуправления в качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о заключении брака, рождении детей (номер, дата и наименование органа, произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	СНИЛС
супруг (супруга)
дети

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение

выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

______________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), подпись)

Прилагаю:

1.	копию паспорта гражданина РФ (страницы 2, 3, 5 - 12 (место жительства)	л.
2.	копию документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для представителей заявителя)	л.
3.	судебное решение о признании членом семьи (при наличии)
4.	договор найма (аренды жилого помещения)	л.
5.	документ, подтверждающий фактическую оплату найма (аренды) жилого помещения (кассовый чек, квитанцию и/или расписку о получении денежных средств от заявителя физическим лицом (наймодателем, арендодателем), содержащую информацию о том, кто сдает жилое помещение, Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, сведения о предоставляемом жилом помещении и его стоимости).	л.
6.	копию сведения о реквизитах счета в кредитной организации

"___" _________________ 202__ г. _________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на л. принял специалист

______________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии).

"___" _________________ 202__ г. _________________________________

(подпись специалиста)".