Приложение N 2. Учетная карточка о результатах профилактического визита

Приложение N 2

к Приказу

Комитета по транспорту

и дорожной инфраструктуре

Республики Северная Осетия-Алания

от 9 декабря 2022 г. N 147-д

Комитет по транспорту и дорожной инфраструктуре

Республики Северная Осетия-Алания

_____________________________________________________

(наименование территориального органа)

Учетная карточка
о результатах профилактического визита

N __________

Дата и время проведения профилактического визита

____________________________________________________________

Профилактический визит проводил

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит

____________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН)

____________________________________________________________

Форма проведения профилактического визита

____________________________________________________________

(по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается адрес) либо в формате видео-конференцсвязи)

____________________________________________________________

Обязательность профилактического визита: Да/Нет

Краткое содержание профилактического визита <*>

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

__________________________________________________________