Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель и земельного участка без предоставления земельного участка и установления сервитутов в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель и земельного участка без предоставления
земельного участка и установления сервитутов
в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34
Земельного кодекса Российской Федерации"

                                                          Примерная форма

                                         Главе муниципального образования

                                         ________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                         Для физических лиц

                                         ________________________________

                                         (Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                         ________________________________

                                         (реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                         Адрес места жительства _________

                                         ________________________________

                                         ФИО (последнее при наличии)

                                        представителя заявителя реквизиты

                                         документа, подтверждающие его

                                         полномочия

                                         ________________________________

                                        Почтовый адрес, адрес электронной

                                         почты, номер телефона заявителя

                                         или представителя заявителя

                                         Для юридических лиц

                                         ________________________________

                                         Наименование:

                                         ________________________________

                                         Место нахождения

                                         ________________________________

                                         Организационно-правовая форма

                                         ________________________________

                                         Сведения о государственной

                                         регистрации в ЕГРЮЛ

                                         ________________________________

                                        Почтовый адрес, адрес электронной

                                         почты, номер телефона заявителя

                                         или представителя заявителя

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   О выдаче разрешения на использование земель и земельного участка без

   предоставления земельного участка и установления сервитутов в целях,

       предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

                            Российской Федерации

     Прошу  Вас  выдать  разрешение  на использование земель и земельного

участка  без  предоставления земельного участка и установления сервитутов

в  целях,  предусмотренных  пунктом  1  статьи  39.34  Земельного кодекса

Российской Федерации.

с кадастровым номером __________________________________________________,

                           (указывается в случае, если планируется

                            использование всего земельного участка)

     Предполагаемая  цель   использования  земель  или земельного участка

в  соответствии  с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного  кодекса  Российской

Федерации ______________________________________________________________.

     Срок  использования земель или земельного участка (в пределах срока,

установленного  пунктом  1  статьи  39.34  Земельного  кодекса Российской

Федерации) ______________________________________________________________

     Информация    о    необходимости    осуществления   рубок  деревьев,

кустарников,    расположенных    в  границах  земельного  участка,  части

земельного  участка  или  земель  из  состава  земель населенных пунктов,

предоставленных    для    обеспечения   обороны  и  безопасности,  земель

промышленности,     энергетики,    транспорта,    связи,    радиовещания,

телевидения,    информатики,    земель    для    обеспечения  космической

деятельности,  земель  обороны,  безопасности и земель иного специального

назначения  (за  исключением  земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи

23  Лесного  кодекса  Российской  Федерации),  в отношении которых подано

заявление, в случае такой необходимости.

     Результат    рассмотрения    заявления  прошу  предоставить  (нужное

отметить):

	в виде бумажного документа при личном обращении в Администрацию
	в виде электронного документа на электронную почту:
	в виде бумажного документа посредством почтового отправления

Приложение:

1) _________________________

2) _________________________

Заявитель:

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

Дата "___" _____________ 20__ г.