Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                         В администрацию Великоустюжского

                                         муниципального округа

                                         Застройщик _____________________

                                         ________________________________

                                       (для юридического лица указывается

                                       фирменное наименование, для

                                       физического лица указываются

                                       фамилия, имя и отчество заявителя;

                                       для лица, действующего по

                                       доверенности, - фамилия, имя и

                                        отчество лица, действующего на

                                            основании доверенности)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Место жительства
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
ИНН - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращённое наименование
Местонахождение
ИНН
ОГРН
Фамилия, имя и отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя
Фамилия, имя и отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу выдать   разрешение  на  ввод  в   эксплуатацию   построенного

(реконструированного) объекта капитального строительства ________________

(ненужное  зачеркнуть,  указать  наименование  объекта  в  соответствии с

проектной документацией) на земельном участке по адресу: ________________

_______________________________(указать почтовый адрес, кадастровый номер

земельного участка), принадлежащем на праве _____________________________

(вид   права,  на   основании  которого  земельный   участок  принадлежит

застройщику, а также данные о документе, удостоверяющем право)

включающий участок недр,  обособленный  водный объект и  всё,  что прочно

связано   с  землёй,  в т.,.  леса,   многолетние   насаждения,   здания,

сооружения.

При этом сообщаю:

1) разрешение на строительство объекта получено _________________________

                                                 (дата, номер разрешения,

                                                     срок действия)

2) наименование органа, выдавшего разрешение на строительство ___________

________________________________________________________________________.

Основные показатели объекта

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объём - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	вт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	вт.
Эскалаторы	вт.
Инвалидные подъёмники	вт.
Инвалидные подъёмники	вт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	вт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	вт./кв. м
1-комнатные	вт./кв. м
2-комнатные	вт./кв. м
3-комнатные	вт./кв. м
4-комнатные	вт./кв. м
более чем 4-комнатные	вт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учётом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	вт.
Эскалаторы	вт.
Инвалидные подъёмники	вт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	вт.
Эскалаторы	вт.
Инвалидные подъёмники	вт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяжённость
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащённости приборами учёта используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт *ч/м 2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проёмов

     С настоящим  заявлением  прилагаю  следующие  документы  (сведения о

документах) ____________________________________________________________.

     Способ выдачи документов (нужное отметить):

  лично    направление посредством почтового отправления с уведомлением

 в МФЦ**   в личном кабинете на Едином портале*

  по электронной почте.

------------------------------

* в случае если заявление подано посредством Единого портала.

** в случае если заявление подано через МФЦ.

------------------------------

____________________ (дата)   _______________________ (подпись заявителя)

М. П. (при наличии)