Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 27.01.2023 N 96

                                 Заявка                                 

                     на участие в конкурсном отборе                     

                          "___________________"

                              1. Заявление                              

1. Регистрационный номер заявки (заполняется министерством культуры и национальной политики Амурской области (далее - министерство)
2. Дата и время получения заявки (заполняется министерством)			"__" _____________ 20__ г. ___________ ч. ___________ мин.
3. Приоритетное направление отбора			Указать приоритетное направление, которому соответствует заявляемый проект, в соответствии с объявлением о проведении отбора
4. Название проекта
5. Запрашиваемый размер гранта			Указать сумму в рублях, сумма оформляется цифрами и прописью
6. Сумма средств, привлекаемых из внебюджетных источников для реализации проекта			Указать сумму в рублях, сумма оформляется цифрами и прописью
7. Бюджет проекта (сумма пунктов 5 и 6)			Указать сумму в рублях, сумма оформляется цифрами и прописью
8. Полное наименование заявителя			Согласно свидетельству о государственной регистрации
9. Сокращенное наименование заявителя			Согласно свидетельству о государственной регистрации
10. Организационно-правовая форма заявителя			Согласно свидетельству о государственной регистрации
11. Реквизиты			ИНН КПП ОГРН Дата создания Дата государственной регистрации ото ОКВЭД (указать через точку с запятой)
12. Контактная информация			Юридический адрес Место нахождения Телефон Факс Электронная почта Адрес сайта в сети Интернет
13. Банковские реквизиты			Наименование учреждения банка ИНН/КПП банка Корреспондентский счет БИК Расчетный счет
14. Руководитель заявителя			Фамилия, имя, отчество Должность руководителя Городской телефон Мобильный телефон Электронная почта
15. Главный бухгалтер (бухгалтер) заявителя			Фамилия, имя, отчество Должность руководителя Городской телефон Мобильный телефон Электронная почта
16. Учредители заявителя			Физические лица (указать количество) Юридические лица (перечислить)
17. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы			Помещение Оборудование Периодические издания Другое (указать)
18. География деятельности заявителя
19. Количество членов (участников) заявителя			Физические лица (указать количество) Юридические лица (указать количество)
20. Количество штатных работников			На постоянной основе (количество человек) Временные (количество человек)
21. Количество добровольцев (волонтеров) заявителя			Постоянные (количество человек) Временные (количество человек)
22. Доходы заявителя за последний год			Рублей
23. Источники доходов
24. Количество физических лиц и юридических лиц, которым постоянно оказывались услуги за предыдущий год (если таковые имеются)			Указать общее количество Физические лица Юридические лица
25. Основные реализованные заявителем программы (проекты) за последние 3 года (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)
N	Период выполнения	Название проекта		Объем финансирования (руб.)	Источники финансирования	Основные результаты

     Подтверждаю:

     что    с   условиями  конкурсного  отбора  и  предоставления  гранта

ознакомлен;

     достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки на участие в конкурсном отборе;

     согласие  на  осуществление  министерством  культуры  и национальной

политики        Амурской       области    публикации    (размещения)    в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации  о  заявителе

________________________________________________________________________,

                         (наименование заявителя)

о  подаваемом  им  заявлении,  иной  информации о заявителе,  связанной с

конкурсным отбором;

     согласие  на  осуществление  министерством  культуры  и национальной

политики    Амурской   области  проверки  соблюдения  порядка  и  условий

предоставления  гранта,  в  том  числе  в  части  достижения  результатов

предоставления    гранта,   а  также  проверки  органом  государственного

финансового  контроля  Амурской  области  соблюдения  порядка  и  условий

предоставления    гранта    в  соответствии  со  статьями 268.1  и  269.2

Бюджетного  кодекса Российской Федерации и на включение таких положений в

соглашение о предоставлении гранта.

                                                          _______________

                                                             (подпись)

Руководитель заявителя _____________   __________________________

                         (подпись)              (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.

М.П.

                           2. Паспорт проекта                           

1. Наименование заявителя.

2. Наименование проекта.

3. Целевые группы проекта.

4. География проекта.

5. Обоснование социальной значимости проекта.

6. Основные цели и задачи проекта.

7. Описание проекта (не более 2 страниц).

Ф.И.О.	Образование, опыт работы, включая опыт реализации проектов в области культуры и искусства

9. Календарный план реализации проекта (поэтапный)

Наименование мероприятий	Сроки начала и окончания (месяц, год)	Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей)

10. Ожидаемый социальный эффект, который  будет  достигнут  в  результате

реализации проекта (качественные и (или) количественные показатели).

11. Финансирование проекта:

полная стоимость проекта _______________________________ (руб.)., из них:

11.1. За счет гранта _______________________________________________ руб.

11.2. Софинансирование, включая собственные средства заявителя,

___________________________________________________________________ руб.,

в том числе:

собственные средства заявителя на реализацию проекта

___________________________________________________________________ руб.,

средства  иных  организаций,   участвующих   в  софинансировании  проекта

(указать название и сумму софинансирования по каждой организации)

____________________________________________________________________ руб.

12. Источники   и  период  финансирования   продолжения   проекта   (если

планируется после окончания средств гранта).

_________________________________________________________________________

Руководитель заявителя _____________   __________________________

                         (подпись)              (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.

М.П.

                            3. Смета проекта                            

Название проекта, на который запрашивается грант:

N п/п	Наименование статьи	Количество единиц	Стоимость единицы, руб.	Общая стоимость проекта, руб.	В том числе:
					средства гранта, руб.	софинансирование, включая собственные средства НКО, руб.
1	2	3	4	5	6	7
ИТОГО ПО ПРОЕКТУ

Руководитель заявителя _____________   __________________________

                         (подпись)              (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.

М.П.