Приложение N 1. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Форма разрешения
на осуществление земляных работ

Разрешение

N _______ Дата ___________

________________________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика):

___________________________________________.

Адрес производства земляных работ:

___________________________________________.

Наименование работ:

________________________________________________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м):

________________________________________________________________________________________________.

Период производства земляных работ: с _________ по __________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

________________________________________________________________________________________.

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:

______________________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки _______________.

{Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника}

Сведения о сертификате электронной подписи