Приложение 10. Социальное представление на обучающегося

Приложение 10
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Нижневартовского района

Социальное представление на обучающегося
(составляет социальный педагог или воспитатель образовательной организации)

Название образовательной организации ______________________________________

                                                   Общие сведения об обучающемся

Ф.И.О. обучающегося________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Домашний адрес, телефон________________________________________________

________________________________________________________________________

Обучающийся является сиротой, опекаемым, из приемной семьи, др.:

Наличие инвалидности (N документа, подтверждающего статус ребенка-инвалида)

__________________________________________________________________________

Состоит на учете в МКДНиЗП

                                                       Анамнестические сведения

Неблагоприятные факторы развития обучающегося (особенности психофизического развития, поведения обучающегося, вредные привычки родителей, сложности во внутрисемейных отношениях и др.)

                                        Сведения о семье и семейном воспитании

Семья (полная, неполная, приемная)__________________________________________

Ф.И.О. матери (законного представителя)______________________________________

__________________________________________________________________________

Дата рождения_______________ Образование_________________________________

Место работы, должность_____________________________________________________

Ф.И.О. отца (законного представителя)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ________________Образование_______________________________

Место работы, должность____________________________________________________

Материальные условия в семье______________________________________________

Язык (родной, двуязычие)____________________________________________________

Национальность

Тип семейного воспитания (форма общения с ребенком, характер взаимоотношений в семье)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социально-бытовые условия жизни и воспитания ребенка, степень его социопсихологической адаптированности: жилье (собственное/съемное)

______________________________________________________________

условия проживания ребенка (комната, уголок, стол и др.) ________________________

_________________________________________________________________________

Заключение социального педагога (основные особенности развития обучающегося, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания)

__________________________________________________________________________

"____" ______202____г.

Социальный педагог_______________________ /_________________

                                                                  Ф.И.О.                Подпись

Руководитель образовательной организации       _____________________

                                                                                                Подпись

М.П.