Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Нижневартовского района
Руководителю______________________
________________________________________ официальное наименование ТПМПК ________________________________________ Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью ________________________________________ документ, удостоверяющий личность Выдан_________________________________________ _________________________________________ Регистрация по адресу: ________________ ________________________________________ Фактическое проживание: _____________ ________________________________________ Тел.:______________________________ e-mail:____________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)
_________________________________________________________________________
регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка
с целью__________________________________________________________________,
(определение, уточнение, изменение образовательного маршрута; создание условий при прохождении ГИА и др.)
при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).
Ознакомлен(а) с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.
Полностью проинформирован(а) о правах, которыми обладаю как родитель (законный представитель), в том числе о праве присутствия при психолого-медико-педагогическом обследовании моего ребёнка.
Поставлен(а) в известность о необходимости предоставления следующих документов для обследования в психолого-медико-педагогическую комиссию Ханты-Мансийского автономного округа - Югры:
N |
Перечень документов для проведения обследования |
1. |
Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребёнка в комиссии |
2. |
Согласие на обработку персональных данных |
3. |
Согласие на проведение медицинского обследования лица, достигшего возраста 15 лет |
4. |
Копия паспорта или свидетельства о рождении ребёнка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии) |
5. |
Документы, удостоверяющие личность родителя (законного представителя), подтверждающие полномочия по представлению интересов ребёнка |
6. |
Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии) |
7. |
Коллегиальное заключение психолого-педагогического консилиума образовательной организации или заключение (заключения) специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии) |
8. |
Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (представление психолого-педагогического консилиума образовательной организации на обучающегося для предоставления на ПМПК) (для обучающихся образовательных организаций) |
9. |
Заключение (заключения) ПМПК о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии) |
10. |
Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации) |
11. |
Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка |
12. |
Справка медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (при наличии) |
13. |
Заключение врачебной комиссии (при наличии) |
14. |
Другие документы (при желании родителя (законного представителя) |
Прошу предоставить мне копию заключения ПМПК и особых мнений специалистов (при их наличии).
Согласен(а) на обработку персональных данных, в том числе персональных данных моего ребенка, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
"______" ________________20______г.
____________________/________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.