Приложение N 3. Заявление о признании граждан малоимущими в целях постановки на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении
муниципальной услуги

__________________________________________________

наименование органа местного самоуправления

Заявление о признании граждан малоимущими в целях
постановки на учет граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых по договорам
социального найма из муниципального жилищного фонда

Прошу признать меня и следующих членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма:

1. Заявитель ______________________________________________________

_________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон:

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование: _____________

серия, номер ________ дата выдачи: ____________ кем выдан: _____________

_____________________________________ код подразделения: ____________

Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

2. Представитель Заявителя:

- Физическое лицо

Сведения о представителе:___________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя:

наименование: _______________ серия, номер __________ дата выдачи: _______________кем выдан: ____________________

___________________________________ код подразделения: ______________

Контактные данные___________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

__________________________________________________________________

- Индивидуальный предприниматель

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _______________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

Контактные данные__________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

__________________________________________________________________

- Юридическое лицо

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование ______________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________

Контактные данные _________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

- Сотрудник организации

Сведения о представителе: ___________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:________серия, номер__________дата выдачи: ______________

Контактные данные _________________________________________________

                       (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

_________________________________________________________________

- Руководитель организации

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:_______серия, номер__________дата выдачи: _______________

Контактные данные__________________________________________________

                   (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

___________________________________________________________________

3. Семейное положение: Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг: ____________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________

серия, номер_____________________дата выдачи:_______________________

кем выдан: ______________________________ код подразделения: _________

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака____________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

5. Проживаю с родителями

5.1. ФИО родителя __________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:_________серия, номер____________дата выдачи: ___________

кем выдан: _________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

5.2. ФИО родителя __________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:_________серия, номер____________дата выдачи: ___________

кем выдан: _________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка ______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:___________серия, номер:_________дата выдачи: ___________

кем выдан: ________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка___________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

ФИО ребенка ______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:___________серия, номер:_________дата выдачи: ___________

кем выдан: ________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка___________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

ФИО ребенка ______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:___________серия, номер:_________дата выдачи: ___________

кем выдан: ________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка___________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника _________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: наименование: ____________________

серия, номер:___________дата выдачи:_____________кем выдан: __________

__________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Я (мы) даю (ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов (сведений), необходимых для рассмотрения заявления.

Решение о признании (об отказе в признании) меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда, прошу выдать мне путем:

А) _______________________________________________________________

         (выдать на бумажном носителе в Уполномоченном органе)

Б) _______________________________________________________________

       (направить в форме электронного документа в личный кабинет

                                    на ЕПГУ)

В) _______________________________________________________________

      (выдать на бумажном носителе в многофункциональном центре)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________,

2. ______________________________________________________________,

3. ______________________________________________________________,

4. ______________________________________________________________,

     Заявитель ____________/___________________________________

                 (подпись)             (расшифровка)

     Члены семьи: 1._____________/_____________________________

                      (подпись)           (расшифровка)

                  2.____________/______________________________

                      (подпись)           (расшифровка)

                  3.____________/______________________________

                      (подпись)           (расшифровка)

                  4.____________/______________________________

                      (подпись)           (расшифровка)

                                  "____" _______________20__ г.

     Документы принял:

     ________________ _______________ _________________________

        (должность)       (подпись)             (Ф.И.О.)

     "____" _______________20__ г .