Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

     ФОРМА

                         Главе администрации муниципального образования -

                                          Берестянское сельское поселение

                       Сасовского муниципального района Рязанской области

                            _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                           ______________________________________________

                             (наименование юридического лица, ОГРН, ИНН;

                           ______________________________________________

                                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              физического лица,

                           ______________________________________________

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность;

                           ______________________________________________

                                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  индивидуального предпринимателя,

                                           ОГРНИП, ИНН;

                           ______________________________________________

                                 адрес места нахождения (жительства)

                           телефон: _____________________________________

                           адрес электронный почты: _____________________

                           ______________________________________________

                            Заявление

     о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

     Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ ____________

_________________________________________________________________________

              (наименование вида, типа земляных работ)

по адресу _______________________________________________________________

                       (адрес осуществления земляных работ)

на земельном участке ____________________________________________________

                       (площадь, кадастровый номер земельного участка)

в связи с ______________________________________________________________.

               (обоснование причин(ы) осуществления земляных работ)

     Полноту  и  достоверность  представленных   в   заявлении   сведений

подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и     передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Результат   предоставления   муниципальной   услуги  "Предоставление

разрешения на осуществление земляных работ" прошу направить (выдать):

_________________________________________________________________________

       (в форме электронного документа в личный кабинет федеральной

           государственной информационной системы "Единый портал

              государственных и муниципальных услуг (функций)",

_________________________________________________________________________

   на бумажном носителе в администрации муниципального образования -

      Берестянское сельское поселение Сасовского муниципального

                        района Рязанской области,

________________________________________________________________________.

        на бумажном носителе в Сасовском территориальном отделе

       Государственного бюджетного учреждения Рязанской области

       "Многофункциональный центр предоставления государственных

                 и муниципальных услуг Рязанской области")

________________________ _____________________________

        (дата)                     (подпись)