Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги
по выдаче удостоверения о праве
на меры социальной поддержки родителям
и не вступившим в повторный брак
вдовам (вдовцам) военнослужащих,
погибших (умерших) в период
прохождения военной службы
в мирное время (за исключение случаев,
когда смерть наступила в результате
их противоправных действий),
независимо от возраста
и трудоспособности, получения любого вида
пенсии и заработка, женщинам,
достигшим возраста 55 лет
для районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей - 50 лет),
награжденным Почетным знаком
Красноярского края "Материнская слава"
или нагрудным знаком Красноярского края
"Материнская слава"

                               Министру социальной политики

                               Красноярского края

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               от _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               контактный телефон: ______________________

                               __________________________________________

                               e-mail: __________________________________

                       Заявление

               о выдаче удостоверения о праве

              на меры социальной поддержки

     Прошу выдать удостоверение о праве на меры социальной поддержки.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого: приложения на _______ листах.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого   Фондом

пенсионного и социального страхования РФ индивидуального лицевого счета в

системе       индивидуального               (персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      по электронной почте  (в том числе,  в случае  отказа  в  приеме к

рассмотрению  документов, представленных в электронной форме)

       путем почтового отправления

      в  личный  кабинет   федеральной  государственной   информационной

системы "Единый портал государственных и  муниципальных услуг (функций)",

на краевом портале государственных и муниципальных  услуг  (в том  числе,

в случае   отказа в приеме  к  рассмотрению  документов,  предоставленных

в электронной форме)

     Сведения о представителе  заявителя  на  основании   доверенности (в

случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" _______________ 20__ г. ___________________ __________________

         (дата)              (подпись заявителя)   (ФИО заявителя)

N________________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста __________________ подпись специалиста ____