Приложение N 1. Заявление на получение государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики Красноярского края
государственной услуги по приёму заявлений и
документов лиц, претендующих на получение
удостоверения гражданина, получившего или
перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы или
с работами по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС, оформлению
и выдаче министерством социальной политики
Красноярского края удостоверения

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                   государственную услугу)

                                   ______________________________________

                                                (ФИО)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                   Телефон ______________________________

                                   e-mail: ______________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить  государственную услугу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование услуги)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ____ листах.

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган,

предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия  решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой   органа,   предоставляющего     государственную услугу

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь   своевременно   сообщить     в орган,

предоставляющий государственную услугу.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     "__" ________________ 20___ г. _____________________________________

                                               (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата  ______ ФИО специалиста __________ подпись специалиста ________