Приложение

Приложение
к решению Городской Думы
муниципального образования
город Новый Уренгой
от 26 января 2023 г. N 203

                                       Председателю Городской Думы

                                       муниципального образования

                                       город Новый Уренгой

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                  (последнее -

                                       __________________________________

                                                  при наличии)

                                       зарегистрированный (ая) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                 Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

              дата рождения субъекта персональных данных)

зарегистрированный (ая) по адресу:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (наименование)

серия _____________N______________, выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

                       (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

контактная информация: __________________________________________________

                            (номер телефона, адрес электронной почты)

в лице представителя субъекта персональных данных*(1), __________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения представителя)

зарегистрированного (ой) по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (наименование)

серия _____________N______________, выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

                       (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

действующего от имени субъекта персональных данных на основании _________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

в    соответствии  со     статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  настоящим даю свое согласие операторам

персональных  данных  -  Городской  Думе муниципального образования город

Новый    Уренгой,    Администрации  города  Новый  Уренгой,  Комиссии  по

присвоению  звания  "Почетный  гражданин муниципального образования город

Новый  Уренгой"  (далее  -  Комиссия),  находящимся  по  адресу:  629309,

Ямало-Ненецкий  автономный округ, г. Новый Уренгой, мкр. Советский, д. 3,

на обработку моих персональных данных:

     1) фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии),

     2) даты и места рождения;

     3) пола;

     4) гражданства;

     5)    вида,   серии,  номера  документа,  удостоверяющего  личность,

наименовании органа, выдавшего его, даты выдачи;

     6) адреса места жительства;

     7)    сведений    об   образовании  (наименование  и  год  окончания

образовательной организации, специальность);

     8) ученой степени, ученого звания;

     9)    сведений    о  трудовой,  политической,  научной,  культурной,

хозяйственной, общественной деятельности, военной службе;

     10)  сведений  о  государственных  наградах, иных наградах, почетных

званиях, знаках отличия и поощрениях;

     11) голоса, фото и видео моего изображения;

     12) сведений о наличии (отсутствии) судимости;

     13) номера контактного телефона;

     14) адреса электронной почты.

     Обработка     персональных    данных    осуществляется    оператором

персональных  данных  в целях рассмотрения моей кандидатуры на присвоение

звания    "Почетный  гражданин  муниципального  образования  город  Новый

Уренгой".

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанной  выше  цели,  включая  (без  ограничения) сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу  третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных данных следующими

способами:  автоматизированная  обработка  и  обработка без использования

средств автоматизации.

     Доступ  к моим персональным данным могут получать депутаты Городской

Думы    муниципального    образования  город  Новый  Уренгой,  сотрудники

Администрации  города  Новый  Уренгой,  члены Комиссии в случае служебной

необходимости в объеме, требуемом для исполнения ими своих обязательств.

     Городская  Дума  муниципального  образования  город  Новый  Уренгой,

Администрация  города  Новый Уренгой, Комиссия не раскрывают персональные

данные    граждан    третьим    лицам,   за  исключением  случаев,  прямо

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента  его  подписания и действует

бессрочно  до  момента  отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

         _____________/_________________________________________________/

           (подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

-------------------------------------------

     *(1)  Заполняется  в  случае  получения  согласия  от  представителя

субъекта персональных данных