Приложение

Данные
о выдаче лекарственного препарата по состоянию на ___________________________
данные предоставляются ежемесячно

Наименование медицинской организации ___________________
N п/п	Ф.И.О. пациента, которому выдан лекарственный препарат	Приход от ГБУЗ НО "НОДКБ"			ВЫДАНО			Остаток
		наименование лекарственного препарата, дозировка, фасовка, форма выпуска	количество, уп. (нарастающим итогом с начала года)		даты выдачи	количество, уп.	до какого числа обеспечен пациент	количество, уп.
			дата поставки	количество, уп.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
ИТОГО

Ф.И.О. исполнителя/ответственного за предоставление отчета (контактный телефон)

_________________________________

Ф.И.О. руководителя медицинской организации (контактный телефон)

_________________________________