Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации города Дзержинска
от 23 июля 2018 г. N 2987

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Заключение соглашения
об установлении сервитута"

В администрацию г. Дзержинска
<*> от _______________________________
______________________________________
паспорт: _____________________________
______________________________________
______________________________________
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
______________________________________
тел. _________________________________
почтовый адрес и (или) адрес электронной почты
_______________________________________

Заявление

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка, кадастровый номер 52:21:0000___:_____/ части(ей) земельного участка (ненужное зачеркнуть), кадастровый номер 52:21:0000___:____, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________________________

(город, район, село и т.д., улица, дом либо иные адресные ориентиры)

___________________________________________________________________________________

в соответствии с прилагаемой схемой границ сервитута на кадастровом плане территории (если сервитут планируется установить на часть(и) земельного участка)

с целью __________________________________________ на срок _______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________

Заявитель
	(подпись)		(расшифровка)		(дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Заключение соглашения об установлении сервитута".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись
			(расшифровка подписи)

Дата _________________

--------------------------------

<*> Юридическое лицо оформляет заявление на фирменном бланке с указанием: наименования, местонахождения заявителя, государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, идентификационного номера налогоплательщика.