Приложение N 1. Заявление о присвоении квалификационной категории

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
Красноярского края государственной услуги
"Присвоение квалификационных категорий
медицинским работникам и
фармацевтическим работникам"

                               Форма

        заявления о присвоении квалификационной категории

                                   Председателю территориальной

                                   аттестационной комиссии

                                   Красноярского края по присвоению

                                   квалификационных категорий

                                   медицинским работникам

                                   и фармацевтическим работникам

                                   ______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                         (Ф.И.О. полностью)

                                   работающего

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование должности и учреждения)

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон: __________________

                             Заявление

             о присвоении квалификационной категории

     Прошу Вас присвоить мне ____________________________________________

                               (указать: вторую, первую или высшую)

     квалификационную    категорию    по    специальности     (должности)

_________________________________________________________________________

                     (наименование специальности)

     Стаж работы по  аттестуемой  специальности  (должности)  ___________

лет.

     Ранее в ____ году  присвоена  ____________________  квалификационная

категория                  (указать: вторая, первая, высшая)

     или ранее аттестован не был.

     В соответствии со ст. 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  в  целях  проведения  аттестации  на  присвоение

квалификационной категории даю согласие  Оператору  и  Третьим   лицам на

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уничтожение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,    передачу,

распространение,  предоставление,  доступ,  обезличивание,  блокирование,

удаление и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество;

дата, место рождения; пол;  адрес;  профессия;  реквизиты   документов об

образовании, о профессиональной переподготовке,  повышении  квалификации;

сведения о  трудовой  деятельности,  сведения  о  смене  фамилии,  имени,

отчества, производственная характеристика, а также иных данных,