Приложение N 3. Заявление на продление разрешения на право производства земляных работ на территории ЗАТО Железногорск

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление земляных работ"

                             Форма заявления

     на продление разрешения на право производства земляных работ на

                      территории ЗАТО Железногорск

         Фирменный бланк             В Администрацию ЗАТО г. Железногорск

     (для юридических лиц)           от _________________________________

     ___________ N ___________      (для физического лица - фамилия, имя,

                                     отчество (при наличии), наименование

                                                      и данные документа,

                                                удостоверяющего личность;

                                для физического лица, зарегистрированного

                                               в качестве индивидуального

                                           предпринимателя - наименование

                            индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП;

                                           для юридического лица - полное

                               наименование юридического лица, ИНН, ОГРН,

                                                       юридический адрес,

                                         должность и Ф.И.О. руководителя)

                                       __________________________________

                                           (почтовый адрес проживания для

                                                 физического лица и лица,

                                           зарегистрированного в качестве

                                         индивидуального предпринимателя,

                                    почтовый адрес для юридического лица)

                                       __________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                       __________________________________

                                                      (электронная почта)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     на продление разрешения на право производства земляных работ

                  на территории ЗАТО Железногорск

Прошу продлить разрешение на производство аварийных земляных работ N:
по адресу:
	(место производства работ, адрес, в том числе с указанием объекта благоустройства: проезжая часть, тротуар и пр.)
на срок до:
Причина продления сроков работ:
Работ производятся силами организации:
(наименование организации, должность, Ф.И.О. ответственного производителя работ, телефон)
N свидетельства СРО:
		(если вид работ попадает под перечень работ, на которые выдается СРО)
Организация осуществляющая восстановление благоустройства на месте проведения работ:
(наименование организации, должность, Ф.И.О. ответственного производителя работ, телефон)

     К настоящему заявлению прилагаются:

     1. Документ, удостоверяющий личность заявителя на ___ л.;

     2.  Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя   Заявителя

действовать от имени Заявителя (в  случае  обращения  за  предоставлением

услуги представителя Заявителя) на ___ л.;

     3. Гарантийное письмо по восстановлению покрытия, благоустройства на

___ л.;

     4. Приказ о назначении  работника,  ответственного  за  производство

земляных работ с указанием контактной информации  (для  юридических  лиц,

являющихся исполнителем работ в случае смены ответственного) на ___ л.;

     5.  Договор  на  проведение  работ,  в  случае  если    работы будут

проводиться  подрядной  организацией  на   ___   л.   (в     случае смены

организации).

             (Подпись заявителя/представителя заявителя)