Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ на территории ЗАТО Железногорск

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление земляных работ"

                             Форма заявления

на получение разрешения на производство земляных работ на территории ЗАТО

                              Железногорск

         Фирменный бланк             В Администрацию ЗАТО г. Железногорск

     (для юридических лиц)           от _________________________________

     ___________ N ___________      (для физического лица - фамилия, имя,

                                     отчество (при наличии), наименование

                                                      и данные документа,

                                                удостоверяющего личность;

                                для физического лица, зарегистрированного

                                               в качестве индивидуального

                                           предпринимателя - наименование

                            индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП;

                                           для юридического лица - полное

                               наименование юридического лица, ИНН, ОГРН,

                                                       юридический адрес,

                                         должность и Ф.И.О. руководителя)

                                       __________________________________

                                           (почтовый адрес проживания для

                                                 физического лица и лица,

                                           зарегистрированного в качестве

                                         индивидуального предпринимателя,

                                    почтовый адрес для юридического лица)

                                       __________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                       __________________________________

                                                      (электронная почта)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение разрешения на производство земляных работ

                на территории ЗАТО Железногорск

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ:
(наименование работ)
по адресу:
	(место производства работ, адрес, в том числе с указанием объекта благоустройства: проезжая часть, тротуар и пр.)
Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м 3 или м 2):
Работы будут производится в срок: с __________________________ по ______________________________
Должностные лица заказчика работ, ответственные за производство земляных работ:
(должность, Ф.И.О. ответственных представителей заказчика, телефон)
Работы будут производится силами организации:
(наименование организации, должность, Ф.И.О. ответственного производителя работ, телефон)
N свидетельства СРО:
		(если вид работ попадает под перечень работ, на которые выдается СРО)
Организация осуществляющая восстановление благоустройства на месте проведения работ:
(наименование организации, должность, Ф.И.О. ответственного производителя работ, телефон)

     К настоящему заявлению прилагаются:

     1. Документ, удостоверяющий личность заявителя на ___ л.;

     2. Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя    Заявителя

действовать от имени Заявителя (в  случае  обращения  за  предоставлением

услуги представителя Заявителя) на ___ л.;

     3. Гарантийное письмо по восстановлению покрытия, благоустройства на

___ л.;

     4. Приказ о назначении  работника,  ответственного  за  производство

земляных работ с указанием контактной информации  (для  юридических  лиц,

являющихся исполнителем работ) на ___ л.;

     5.  Договор  на  проведение  работ,  в  случае  если    работы будут

проводиться подрядной организацией на ___ л.;

     6. Проект производства  работ  (с  положительными   согласованиями с

соответствующими  службами,  отвечающими   за   эксплуатацию   инженерных

коммуникаций, с  правообладателями  земельных  участков  в   случае, если

проведение  земляных   работ   будет   затрагивать     земельные участки,

находящиеся во  владении  физических  или  юридических  лиц,  на  которых

планируется проведение работ) на ___ л.;

     7. Проект организации дорожного движения в месте  проведения  работ,

разработанный в соответствии с приказом Минтранса  России  от  30.07.2020

N 274 "Об  утверждении  Правил  подготовки  документации  по  организации

дорожного движения" при производстве работ на проезжей части,  тротуарах,

в непосредственной близости от них на ___ л.;

     8. Календарный  график  производства  работ  (при  проведении  работ

сроком более 1 месяца) на ___ л.;

     9. Договор о подключении (технологическом присоединении) объектов  к

сетям  инженерно-технического  обеспечения  или  технические   условия на

подключение к сетям инженерно-технического обеспечения (при подключении к

сетям инженернотехнического обеспечения) на ___ л.;

     10. Правоустанавливающие документы на объект недвижимости (права  на

который   не   зарегистрированы   в   Едином      государственном реестре

недвижимости) на ___ л.

               (Подпись заявителя/представителя заявителя)