Приложение N 6. Заявление о зачислении в муниципальное образовательное учреждение, реализующее программу общего образования

Приложение N 6

к Административному регламенту предоставления

муниципальными образовательными учреждениями,

реализующими образовательные программы начального

общего, основного общего и среднего общего образования

на территории города Ачинска муниципальной услуги

"Прием заявлений о зачислении в муниципальные

образовательные учреждения, реализующие программы

общего образования на территории города Ачинска"

Форма заявления о зачислении в муниципальное образовательное учреждение,

                реализующее программу общего образования

                           Руководителю _________________________________

                           (наименование общеобразовательного учреждения)

                           от ___________________________________________

                                           (ФИО заявителя)

                           Адрес регистрации:

                           ______________________________________________

                           Адрес проживания:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                            (документ, удостоверяющий личность заявителя

                                (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

                           Контактный телефон: __________________________

                           Электронная почта: ___________________________

                                Заявление

  о зачислении в муниципальное образовательное учреждение, реализующее

                      программу общего образования

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении ребенка (N , серия, дата выдачи, кем выдан,

  номер актовой записи) или паспорт (N , серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

в _____ класс ___________ учебного года

Сведения о втором родителе:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

                          (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

                           (электронная почта)

     Сведения   о   праве   первоочередного   приема   на   обучение    в

общеобразовательном учреждении: _________________________________________

     (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии

                         указывается категория)

     Сведения  о   праве   преимущественного   приема   на   обучение   в

общеобразовательном учреждении: _________________________________________

     (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии

                         указывается категория)

     Сведения  о  потребности  в  обучении  по  адаптированной   основной

общеобразовательной программе: __________________________________________

       (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

     Язык образования: __________________________________________________

 (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов

             Российской Федерации или на иностранном языке)

     Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: __________

_________________________________________________________________________

  (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков

  народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного

                                 языка)

     Государственный язык республики Российской Федерации: ______________

_________________________________________________________________________

  (в случае предоставления общеобразовательным учреждением возможности

    изучения государственного языка республики Российской Федерации)

     С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере

лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством

о государственной аккредитации, с образовательными программами и  другими

документами,    регламентирующими     организацию     и     осуществление

образовательной   деятельности,   права   и    обязанности    обучающихся

общеобразовательного учреждения ознакомлен(а).

     Решение прошу направить:

     /-\

     \-/  на  бумажном  носителе   в   виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа по почте;

     /-\

     \-/  на  бумажном  носителе   в   виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа в МФЦ;

     /-\

     \-/  на  бумажном  носителе   в   виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа при личном обращении в Учреждение;

     /-\

     \-/  в   электронной   форме   (документ   на     бумажном носителе,

преобразованный   в   электронную   форму    путем       сканирования или

фотографирования  с  обеспечением   машиночитаемого     распознавания его

реквизитов) посредством электронной почты.

     Дата: ______________________Подпись _________________________

     Согласен на обработку  персональных  данных  и  персональных  данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

     Дата: ______________________Подпись _________________________