Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков
в составе таких земель к определенной
категории земель или перевод земель
или земельных участков в составе таких
земель из одной категории в другую
категорию"

                              Расписка

                       в получении документов

_________________________________________________________________________

       (наименование администрации муниципального образования)

Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя_________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя__________________,

действующего на основании_______________________________________________,

тел:____________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, подпись - если ходатайство

                    подано лично в Администрацию)

"__"_______________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

           (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"__"_______________ 20__ г.

Время: _______ ч. ________ мин.