Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

к административному регламенту

"Предоставление земельного участка,

находящегося в муниципальной собственности

или государственная собственность на

который не разграничена, в аренду или

в собственность на торгах, проводимых

в форме аукциона"

Главе Левокумского муниципального округа Ставропольского края

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации ________________________________________

Адрес фактического проживания ____________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________

серия _______ номер ________ кем и когда выдан _____________

_________________________________________________________

При получении согласия от представителя субъекта персональных данных:

_________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество представителя)

Адрес регистрации представителя ___________________________

_________________________________________________________

Адрес фактического проживания представителя ________________

_________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя ____________

серия ________ номер __________ кем и когда выдан ___________

_________________________________________________________

                (доверенность или иной документ,

            подтверждающий полномочия представителя)

в соответствии со статьей Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие администрации Левокумского муниципального округа Ставропольского края, расположенной по адресу: Ставропольский край, Левокумский район, с. Левокумское, ул. Карла Ма