Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

к административному регламенту

"Предоставление земельного участка,

находящегося в муниципальной собственности

или государственная собственность на

который не разграничена, в аренду или

в собственность на торгах, проводимых

в форме аукциона"

Главе Левокумского муниципального округа Ставропольского края

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации ________________________________________

Адрес фактического проживания ____________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________

серия _______ номер ________ кем и когда выдан _____________

_________________________________________________________

При получении согласия от представителя субъекта персональных данных:

_________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество представителя)

Адрес регистрации представителя ___________________________

_________________________________________________________

Адрес фактического проживания представителя ________________

_________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя ____________

серия ________ номер __________ кем и когда выдан ___________

_________________________________________________________

                (доверенность или иной документ,

            подтверждающий полномочия представителя)

в соответствии со статьей Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие администрации Левокумского муниципального округа Ставропольского края, расположенной по адресу: Ставропольский край, Левокумский район, с. Левокумское, ул. Карла Маркса, д. 170, в целях: __________________

                                         (указать цели обработки)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных: _______________.

Даю согласие на совершение следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передача), блокирование, уничтожение.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения администрацией Левокумского муниципального округа Ставропольского края цели обработки персональных данных или отзыва настоящего согласия.

С порядком отзыва согласия на обработку персональных данных ознакомлен(а)

________________ (подпись)

________________ (расшифровка подписи ФИО)

"___"_________ 20___г.