Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на разработку проектно-сметной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения "Сибирский торговый банк", расположенного по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 109 (капитальный ремонт фасадов)

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условия
предоставления областному
государственному автономному
учреждению культуры "Центр
по охране и использованию
памятников истории и культуры"
субсидии из областного бюджета
на финансовое обеспечение
затрат на разработку
проектно-сметной документации
на проведение работ
по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения
"Сибирский торговый банк",
расположенного по адресу:
г. Томск, пр. Ленина, 109
(капитальный ремонт фасадов)

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на разработку проектно-сметной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения "Сибирский торговый банк", расположенного по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 109 (капитальный ремонт фасадов) на _______________ 20__ г.

Наименование учредителя __________________________

Наименование учреждения __________________________

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного знака)

N п/п	Наименование показателей	Единица измерения	Значения показателя
			план	факт
1	Затраты для расчета объема субсидии на иные цели (с расшифровкой по видам)
2	Объем субсидии, предоставленной из областного бюджета
3	Остаток неиспользованной субсидии на конец отчетного периода

Приложение: копии документов, подтверждающих целевое использование субсидии:

Отчет сдал:

Руководитель учреждения

______________	______________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

МП