Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения "Дом доходный Ф. Деева", расположенного по адресу: г. Томск, пер. Батенькова, 3 (капитальный ремонт помещений)

Приложение N 2
к Порядку
определения объема и условия
предоставления областному
государственному автономному
учреждению культуры "Центр
по охране и использованию
памятников истории и культуры"
субсидии из областного бюджета
на финансовое обеспечение затрат
на выполнение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения
"Дом доходный Ф. Деева",
расположенного по адресу:
г. Томск, пер. Батенькова, 3
(капитальный ремонт помещений)

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения "Дом доходный Ф. Деева", расположенного по адресу: г. Томск, пер. Батенькова, 3 (капитальный ремонт помещений)

Областное государственное автономное учреждение культуры "Центр по охране и использованию памятников истории и культуры" просит Комитет по охране объектов культурного наследия Томской области перечислить субсидию, предоставляемую из областного бюджета на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения "Дом доходный Ф. Деева", расположенного по адресу: г. Томск, пер. Батенькова, 3 (капитальный ремонт помещений):

N	Наименование расходов мероприятия	Код субсидии	Сумма расходов (руб.)
1
2

Приложение:

- копия заключенного контракта/договора на выполнение работ в __ экз. на __ л.;

- копии документов, подтверждающих приемку выполненных работ в __ экз. на __ л. <*>

Руководитель учреждения					Главный бухгалтер учреждения
________	/	________________	/		_________	/	_________________	/
(подпись)		(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)			(подпись)		(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

МП

"__" __________ 20__ г.