Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на ремонт объекта культурного наследия регионального значения "Памятный знак, установленный в 1983 году в честь воинов-сибиряков 166 стрелковой дивизии и партизан Вадинского края, погибших на Смоленщине в борьбе с гитлеровскими оккупантами в 1941-1943 гг.", расположенного по адресу: Смоленская область, Холм-Жирковский район, дер. Верховье

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условия
предоставления областному
государственному автономному
учреждению культуры "Центр
по охране и использованию
памятников истории и культуры"
субсидии из областного бюджета
на финансовое обеспечение
затрат на ремонт объекта культурного
наследия регионального значения
"Памятный знак, установленный
в 1983 году в честь воинов-сибиряков
166 стрелковой дивизии и партизан
Вадинского края, погибших
на Смоленщине в борьбе с гитлеровскими
оккупантами в 1941-1943 гг.",
расположенного по адресу:
Смоленская область, Холм-Жирковский
район, дер. Верховье

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на ремонт объекта культурного наследия регионального значения "Памятный знак, установленный в 1983 году в честь воинов-сибиряков 166 стрелковой дивизии и партизан Вадинского края, погибших на Смоленщине в борьбе с гитлеровскими оккупантами в 1941-1943 гг.", расположенного по адресу: Смоленская область, Холм-Жирковский район, дер. Верховье
на _______________ 20__ г.

Наименование учредителя __________________________

Наименование учреждения __________________________

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного знака)

N п/п	Наименование показателей	Единица измерения	Значения показателя
			план	факт
1	Затраты для расчета объема субсидии на иные цели (с расшифровкой по видам)
2	Объем субсидии, предоставленной из областного бюджета
3	Остаток неиспользованной субсидии на конец отчетного периода

Приложение: копии документов, подтверждающих целевое использование субсидии:

Отчет сдал:

Руководитель учреждения

____________	________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

МП