Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на разработку проектно-сметной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения "Дом доходный Ф. Деева", расположенного по адресу: г. Томск, пер. Батенькова, 3 (капитальный ремонт помещений)

Приложение N 2
к Порядку
определения объема и условия
предоставления областному
государственному автономному
учреждению культуры "Центр
по охране и использованию
памятников истории и культуры"
субсидии из областного бюджета
на финансовое обеспечение
затрат на разработку
проектно-сметной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения
"Дом доходный Ф. Деева",
расположенного по адресу:
г. Томск, пер. Батенькова, 3
(капитальный ремонт помещений)

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на разработку проектно-сметной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения "Дом доходный Ф. Деева", расположенного по адресу: г. Томск, пер. Батенькова, 3 (капитальный ремонт помещений)

Областное государственное автономное учреждение культуры "Центр по охране и использованию памятников истории и культуры" просит Комитет по охране объектов культурного наследия Томской области перечислить субсидию, предоставляемую из областного бюджета на разработку проектно-сметной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения "Дом доходный Ф. Деева", расположенного по адресу: г. Томск, пер. Батенькова, 3 (капитальный ремонт помещений):

N	Наименование расходов мероприятия	Код субсидии	Сумма расходов (руб.)
1
2

Приложение:

- копия заключенного контракта/договора на выполнение работ в __ экз. на __ л.;

- копии документов, подтверждающих приемку выполненных работ в __ экз. на __ л. <*>

Руководитель учреждения				Главный бухгалтер учреждения
_______	/	____________________	/	________	/	____________________	/
(подпись)		(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

МП

"__" __________ 20__ г.