Приложение N 4. Заявление об оставлении заявления без рассмотрения

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала
на территории муниципального образования
"Новокузнецкий муниципальный округ
Кемеровской области - Кузбасса"

отдел архитектуры и градостроительства
Новокузнецкого муниципального округа

_________________________________________

(полное наименование органа местного
самоуправления, осуществляющего
выдачу акта освидетельствования, осуществляемого
с привлечением средств материнского
(семейного) капитала)

от _______________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью, Ф.И.О.

(при наличии)

__________________________________________

__________________________________________

(адрес проживания гражданина)

__________________________________________

(почтовый адрес и (или) адрес электронной почты,

контактный телефон)

Заявление
об оставлении заявления без рассмотрения

Прошу(сим) оставить без рассмотрения заявление__________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(реквизиты документа, заявленного к исполнению)

по причине

__________________________________________________________________________.

(указать причину)

Заявитель:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица или его представителя)

"__" ______________20__г.