Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана земельного
участка на территории муниципального
образования "Новокузнецкий муниципальный
округ Кемеровской области - Кузбасса"

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка

"__" __________ 20___ г.

отдел архитектуры и градостроительства администрации Новокузнецкого муниципального округа

_______________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе 1

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

1 Заявителями являются правообладатели земельных участков, а также иные лица, указанные в части 1.1 статьи 57.3 ГрК РФ

2. Сведения о земельном участке

2.1	Кадастровый номер земельного участка
2.2	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории и (или) схемы расположения образуемого земельного участка на кадастровом плане территории, и проектная площадь образуемого земельного участка (указываются в случае, предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3 ГрК РФ)
2.3	Цель использования земельного участка
2.4	Адрес или описание местоположения земельного участка (указываются в случае, предусмотренном частью 1.1 статьи 57.3 ГрК РФ)

Прошу выдать градостроительный план земельного участка.

Приложение: _________________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган, либо в УМФЦ, расположенный по адресу: ___________________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи градостроительного плана земельного участка.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель (представитель заявителя):	___________________/	___________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

_____________	___________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)