Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных
параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                                                                    ФОРМА

                                           В ____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                           ______________________________

                                             муниципального образования)

                                           от____________________________

                                           (для  заявителя   юридического

                                           лица - полное    наименование,

                                           организационно-правовая форма,

                                           сведения   о   государственной

                                           регистрации, место нахождения,

                                           контактная         информация:

                                           телефон,    эл.    почта;  для

                                           заявителя  физического  лица -

                                           фамилия,     имя,    отчество,

                                           паспортные данные, регистрация

                                           по   месту   жительства, адрес

                                           фактического        проживания

                                           телефон)

                              Заявление

           о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

        параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта

                    капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

       разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана

     земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального

      строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

ст