Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 01.02.2023 N 48

Приложение N 3
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.2020 N 447

В государственное казенное учреждение Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения"

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Оказание (предоставление) государственной социальной помощи отдельным категориям граждан на территории Оренбургской области в соответствии с законодательством Оренбургской области"

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Место жительства (регистрации) _________________________________

_____________________________________________________________

Место фактического проживания ________________________________

_____________________________________________________________

Номер контактного телефона ____________________________________

Гражданство _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства, по месту пребывания) на территории Оренбургской области

прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в соответствии с Законом Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области" в виде:

единовременной денежной выплаты,

ежемесячной денежной выплаты

(нужное отметить)

на мероприятие _______________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(указать мероприятие в соответствии с частью 3 ст. 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области")

Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащих мне (моей семье) на праве собственности:

1. Состав семьи (совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство):

N п/п	Ф.И.О. каждого члена семьи, включая заявителя и несовершеннолетних детей (далее - гражданин)	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Основное занятие: место работы (наименование организации (ИП), юридический адрес, занимаемая должность) - для работающих, место учебы - для учащихся (указать деятельность, которая осуществлялась в период 3 месяца перед обращением)	Период регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Оренбургской области	Гражданство	Льготная категория
1.			Заявитель
2.
3.
4.
5.
...

Со мной (моей семьей) совместно проживают иные граждане, с которыми я (моя семья) ведут раздельное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (к заявителю)	Дата рождения	Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства
1.
2.
...

2. Сведения о доходах (заявителя и членов семьи) за период (расчетный период - три календарных месяца, предшествующие месяцу подачи заявления)

с "___" _______________ 20___ г. по "___" _______________ 20____ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода^* и его источник (отдельно по каждому виду дохода указать источник - физическое лицо, наименование организации)	Размер дохода
1.
2.
3.
...

------------------------------

^*_{Указываются доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие), пенсии, ежемесячная денежная выплата без учета набора социальных услуг, другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), полученные алименты, а также доходы от продажи недвижимого имущества, транспортных средств, акций, облигаций, прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и иные доходы) в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20.08.2003 N 512.}

------------------------------

Я и члены моей семьи являемся (не являемся) (нужное подчеркнуть) получателями социальной доплаты к пенсии, установленной в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме __________________ рублей, удержанные

по __________________________________________ от _______ N _______

(указать наименование документа, на основании которого производится выплата алиментов)

в пользу ________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

3. Сведения об имуществе (заявителя и членов семьи), принадлежащем на праве собственности:

Фамилия, имя, отчество члена семьи, являющегося собственником имущества	Вид имущества ^*	Характеристика имущества^**, дата и основание приобретения

------------------------------

^*_{Указывается недвижимое имущество (жилые и нежилые помещения (строения)), земельные участки, ценные бумаги (акции, облигации и др.), транспортные средства.}

^**_{Для недвижимого имущества - адрес местонахождения; для автомобиля - марка и год выпуска; для ценных бумаг - вид, количество и номинал.}

------------------------------

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в КЦСОН.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

(отметьте только один вариант)

____ ДА ____ НЕТ

Прошу причитающиеся мне в соответствии с социальным контрактом денежные выплаты направить на счет N _____________________________, открытый в ________________

_______________________________________________________________.

(наименование кредитного учреждения)

Приложение:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

Я предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и имущества, представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи. Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями комплексного центра социального обслуживания населения не возражаю.

Обязуюсь в течение 14 календарных дней сообщить об изменении сведений, являвшихся основанием для назначения государственной социальной помощи, о составе семьи, доходах (моих и членов моей семьи) и принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности.

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

"___" __________ 20___ г.		/		/
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка-уведомление

Заявление гражданина __________________________________________________

Регистрационный
номер заявления

Принял (фамилия, имя, отчество, должность)

_________________________________________________

Дата приема заявления

Количество документов

Подпись специалиста

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________________, серия ________, N ________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ______________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________,

являясь законным представителем несовершеннолетнего(их) члена(ов) семьи (указать фамилию, имя, отчество несовершеннолетнего, родственное отношение несовершеннолетнего по отношению к гражданину, дающему согласие на обработку персональных данных, серию, номер документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего, когда и кем выдан документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего, адрес проживания несовершеннолетнего):

- __________________________________________________________________

____________________________________________________________________;