Приложение N 1. Заявление о принятии решения о подготовке документации по планировке территории/ подготовке внесения изменений в документацию по планировке территории

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и утверждение документации
по планировке территории"

Форма

                                  В Администрацию

                                  _______________________________________

                                  (указывается наименование

                                  муниципального образования)

                                  Сведения о Заявителе:

                                  _______________________________________

                                  (полные Ф.И.О. физического лица/,

                                  полное наименование организации и

                                  организационно-правовой формы

                                  юридического лица)

                                  в лице:

                                  _______________________________________

                                  (Ф.И.О. руководителя, иного

                                  уполномоченного лица, представителя

                                  физического лица)

                                  Документ, удостоверяющий личность:

                                  _______________________________________

                                  (вид документа, серия, номер документа,

                                  кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  Сведения о государственной регистрации

                                  юридического лица (индивидуального

                                  предпринимателя):

                                  ОГРН (ОГРНИП) _________________________

                                  ИНН ___________________________________

                                  Контактная информация:

                                  Телефон: ______________________________

                                  Эл. почта: ____________________________

                                  Адрес места нахождения (регистрации)

                                  юридического лица/ адрес места

                                  жительства (регистрации) физического

                                  лица: _________________________________

                                  Почтовый адрес: _______________________

                               Заявление

       о принятии решения о подготовке документации по планировке

        территории/ подготовке внесения изменений в документацию

                        по планировке территории

        ___________________________________________________________

                             (указать нужное)

     Прошу  принять  решение  о  подготовке  документации  по  планировке

территории  (подготовке  внесения  изменений в документацию по планировке

территории) (указать нужное).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать вид и наименование (адресные  ориентиры)  элемента планировочной

структуры   (объекта   капитального   строительства) с учетом сведений из

правил  землепользования   и   застройки территориальных   зон   (зоны) и

наименование   функциональных   зон   (зоны),   установленных документами

территориального   планирования,   в   отношении    которых   планируется

разработка документации по планировке территории)

     Описание   целей,  для  достижения  которых  планируется  подготовка

документации по планировке территории:

________________________________________________________________________;

     Основные  характеристики  территории  и  объекта  (ов)  капитального

строительства,    а    также  возможного  использования  участков  данной

территории    с  учетом  имеющихся  ограничений  и  технико-экономических

показателей планируемого использования:

________________________________________________________________________;

     При    наличии  и  актуальности  инженерных  изысканий  -  требуется

указание  о  разработчике изысканий, перечне видов выполненных инженерных

изысканий,  дате  их  выполнения  и  шифра  (при  наличии),  присвоенного

разработчиком изысканий:

________________________________________________________________________;

     Предложения   по   срокам   подготовки   документации  по планировке

территории:

________________________________________________________________________;

     Указание  на  источник  финансирования  подготовки  документации  по

планировке территории:

________________________________________________________________________;

     Иные  сведения,  необходимые  для  принятия  решения, дополнительные

материалы  в  текстовой  форме  и  в  виде  карт  (схем),  обосновывающие

материалы:

________________________________________________________________________.

     Приложение:  в  соответствии  с  пунктами  20 и 21 Административного

регламента.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

          (указать способ получения результата предоставления

                          муниципальной услуги).

____________________ _______________ _______________________________

       (дата)           (подпись)              (ФИО)