Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному
регламенту по предоставлению
муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении услуги

                           кому: _______________________________________

                           _____________________________________________

                           (наименование уполномоченного органа)

                           от кого: ____________________________________

                           _____________________________________________

                           (полное наименование, ИНН, ОГРН юр. лица, ИП)

                           _____________________________________________

                           (конт. телефон, эл. почта, почтовый адрес)

                           _____________________________________________

                           _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                           наличии), данные документа, удостоверяющего

                           личность, конт. телефон, адрес эл. почты,

                           адрес регистрации, адрес фактического

                           проживания уполномоч. лица)

                           _____________________________________________

                           _____________________________________________

                           (данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче выписки из реестра муниципального имущества

Характеристики  объекта  учета, позволяющие его однозначно определить (в

зависимости  от  вида  объекта,  в   отношении  которого   запрашивается

информация):

вид объекта: __________________________________________________________;

наименование объекта: _________________________________________________;

реестровый номер объекта: _____________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: _______________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: _________________________________;

вид разрешенного использования: _______________________________________;

наименование эмитента: ________________________________________________;

ИНН ___________________________________________________________________;

наименование  юридического  лица  (в  отношении  которого  запрашивается

информация) ___________________________________________________________;

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал _______;

марка, модель _________________________________________________________;

государственный регистрационный номер _________________________________;

идентификационный номер судна _________________________________________;

иные   характеристики   объекта,   помогающие  его  идентифицировать  (в

свободной форме): _____________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________;

номер телефона: _______________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем(1):

фамилия,   имя  и  отчество  (последнее - при наличии)   индивидуального

предпринимателя: ______________________________________________________;

ОГРНИП ________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________;

номер телефона: _______________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом(2):

полное наименование юридического лица с  указанием  его  организационно-

правовой формы: _______________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_______________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________;

номер телефона: _______________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________;

почтовый адрес: _______________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся  представителем (уполномоченным  лицом)

юридического  лица:  фамилия, имя  и  отчество (последнее - при наличии)

_______________________________________________________________________;

дата рождения _________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _______;

номер телефона: _______________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица ______________________.

Сведения  о  заявителе,  являющемся   представителем   физического лица/

индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________;

номер телефона: _______________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________.

Результат предоставления услуги:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган, МФЦ
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________
Указывается один из перечисленных способов

-----------------------------

¹_{Ручное заполнение сведений в интерактивной форме услуги допускается только в случае невозможности получения указанных сведений из цифрового профиля посредством СМЭВ или витрин данных.}

²_{В случае направления запроса посредством ЕПГУ формирование запроса осуществляется посредством заполнения интерактивной формы на ЕПГУ, сведения об идентификаторах юридического лица или индивидуального предпринимателя могут быть автозаполнены посредством информации, содержащейся в ЕСИА.}