Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6
к административному регламенту
утверждённому постановлением
администрации муниципального
образования "Мелекесский район"
от 24.12.2018 N 1323

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласии на обработку персональных данных

     В  соответствии  с требованиями части 3 статьи 7 Федерального закона

от  27.07.2010  N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг", части 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

     Я __________________________________________________________________

                         (ФИО (последнее - при наличии))

проживающая (ий) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт _______________________ выдан ___________________________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

подтверждаю свое согласие _______________________________________________

(далее - Оператор) на обработку моих персональных       данных    в целях

предоставления муниципальной услуги _____________________________________

________________________________________________________________________.

                    (наименование муниципальной услуги)

(далее - муниципальная услуга).

     К  персональным  данным  на  обработку  которых даётся моё согласие,

относятся:

     - фамилия, имя, отчество;

     - паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан);

     - дата и место рождения;

     - адрес по месту регистрации и по месту проживания;

     -  сведения,  содержащие  информацию  о  номере  домашнего телефона,

мобильного телефона, личной электронной почте.

     Подтверждаю  свое  согласие  на обработку персональных данных (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу  для  получения

документов  и  информации,  необходимых  для предоставления муниципальной

услуги,   в  организациях,  участвующих  в  предоставлении  муниципальной

услуги),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также  иных  действий,  необходимых  для  обработки персональных данных в

рамках    предоставления    муниципальной    услуги    в  соответствии  с

законодательством     Российской    Федерации),    в    том    числе    в

автоматизированном режиме в целях предоставления муниципальной услуги.

     Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  направлен  мной  в  адрес  Оператора.  В случае моего отзыва

согласия  на  обработку  персональных  данных  Оператор вправе продолжить

обработку  персональных  данных без моего согласия при наличии оснований,

указанных  в  пунктах  2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2

статьи  11 Федерального закона  от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Настоящее согласие дано мной _______________________________________

                                                   (дата)

     Согласие действует ___ на период предоставления муниципальной услуги

_________________

 (срок действия)

"__" __________ 20__ г.      ____________ (_____________________________)

                               (подпись)       (расшифровка подписи)