Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение N 2
к административному регламенту

                                Главе Палласовского муниципального района

                                _________________________________________

                                от_______________________________________

                                _________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении земельного участка _______________________ без

                         проведения торгов (вид права)

От ______________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

                       форма, основной государственный

_________________________________________________________________________

   регистрационный номер, ИНН; для индивидуальных предпринимателей -

                       фамилия, имя, отчество;

_________________________________________________________________________

 ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;

_________________________________________________________________________

   для физических лиц - фамилия, имя, отчество; реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

          удостоверяющего личность заявителя для граждан)

____________________________________ _________________(далее - заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной  почты  для  связи  с

заявителем)______________________________________________________________

                       (юридический и фактический адрес

_________________________________________________________________________

  юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания

________________________________________________________________________,

       индивидуального предпринимателя или физического лица)

в лице _________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________.

  (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя

                            заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении _______________________________

                                                    (вид права)

земельного участка без проведения торгов по основанию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Основания предоставления в аренду из  числа  предусмотренных  пунктом  2

статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации)_____________________

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка_____________________________________

Площадью: __________________________________ кв. метров,

Цель использования земельного участка: __________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных  или

муниципальных нужд  в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки территории в случае,  если  земельный  участок

предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим  документом

и (или) этим проектом:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка в случае, если земельный участок образовывался или его

границы уточнялись на основании данного решения:_________________________

_________________________________________________________________________

местоположение: Россия, Волгоградская область, __________________________

________________________________________________________________________,

        (указать предполагаемое место размещения объекта)

согласно прилагаемой к настоящему заявлению схеме сроком на ________ лет,

на основании копий следующих документов:_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

- при личном обращении

________________________________________________________________________;

                    (подпись заявителя)

- почтовым отправлением на адрес: _______________________________________

________________________________________________________________________;

                   (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(а).

Я  согласен  (на)  на  обработку  персональных  данных  в   Администрации

Палласовского муниципального района Волгоградской области.

Заявитель: ______________________________________________________________

                  (должность представителя юридического лица)

_________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество физического лица - представителя     (подпись)

                юридического лица)

                         М.П.

"__" ________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                           (подпись)

Расписка получена

"__" ________________ 20__ г. ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя или его

                                           представителя)