Приложение 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления Муниципальной услуги

"Постановка многодетных семей на учет в

целях бесплатного предоставления

земельных участков"

от 31 января 2023 г. N 179

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

                                Заявление

         о постановке многодетной семьи на учет в целях бесплатного

                  предоставления земельного участка

В _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (Администрация)

от ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

СНИЛС (1): ____________ тел.: __________ адрес электронной почты: _______

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В    соответствии    с  Законом  Московской  области  от  01.06.2011

N 73/2011-ОЗ  "О бесплатном предоставлении земельных участков многодетным

семьям  в  Московской  области" прошу Вас поставить мою многодетную семью

на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка.

     Целью использования земельного участка является:

 /-\

 \-/ индивидуальное жилищное строительство

 /-\

 \-/ ведение    личного   подсобного  хозяйства  (приусадебный  земельный

участок)

 /-\

 \-/ ведение садоводства

Право на получение земельного участка  в  собственность  бесплатно  имеют

следующие члены моей многодетной семьи:

ФИО (последнее при наличии) заявителя/членов многодетной семьи	Степень родства	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Адрес регистрации по месту жительства

     К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об    ответственности  за  достоверность  предоставленных  сведений,

указанных  в запросе (заявлении) о постановке многодетных семей на учет в

целях бесплатного предоставления земельных участков, предупрежден (а).

___________ ______________________________________ "__" __________ 20 ___

  (Подпись  (ФИО (последнее при наличии) заявителя)

заявителя)

Заявление принято _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

данные, указанные в запросе (заявлении), соответствуют данным,  указанным

в представленных заявителем документах.

____________________________ ______________ _____________________________

(ФИО (последнее при наличии) (дата приема    (подпись должностного лица,

                         запроса (заявления)  муниципального служащего,

работника Администрации)

------------------------------

     (1) Заполняется по желанию заявителя.

------------------------------