Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту

     В_____________________________________________

     (наименование исполнительно-распорядительного

     органа местного самоуправления, предоставляющего

     _______________________________________________

            муниципальную услугу)

     От кого________________________________________

            (наименование заявителя, фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

         отчество - для граждан, полное наименование

_________________________________________________________________________

           организации - для юридических лиц,

_________________________________________________________________________

               почтовый адрес и индекс

_________________________________________________________________________

                  контактный телефон)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на строительство для целей строительства,

_________________________________________________________________________

реконструкции объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

                  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

                          проектной

_________________________________________________________________________

 документацией, краткие проектные характеристики объекта, описание этапа

                        строительства,

_________________________________________________________________________

             если разрешение выдается на этап)

     на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

  полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта

                         Российской

_________________________________________________________________________

  Федерации, административного района и т.д. или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в форме_____________________________________________________________

                     (указывается форма документа -

_________________________________________________________________________

  в форме электронного документа или в форме документа на бумажном

                           носителе)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

      (наименование документов и количество экземпляров)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ____________________ ____________________ __________________________

       (должность)            (подпись)                 (Ф.И.О.)

     "___" ___________ 20__ г.