Приложение 8. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

Приложение 8
к административному регламенту

Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование

 на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

_________________________________________________________________________

 (для физ. лиц, индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество

   (при наличии), полное наименование, включая организационно-правовую

          форму, Ф. И. О. руководителя - для юридического лица;)

действующего на основании: устава положения иное (указать вид документа)

Зарегистрированного ____________________________________________________,

_________________________________________________________________________

             (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                   (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии _______ N ___________ код подразделения __________________,

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _________________ г. ______________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического  лица

без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" _________ г., N в реестре __________________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                     (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

 (место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в

пользование акватории (географические координаты участка водопользования,

                          площадь акватории в км2)

_________________________________________________________________________

              (обоснование вида, цели и срока водопользования)

для: (нужное отметить)

     сброса сточных, в том числе дренажных, вод;

     строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений;

     создания  стационарных  и  (или)  плавучих  платформ,  искусственных

островов,    искусственных    земельных   участков  на  землях,  покрытых

поверхностными водами;

     строительства    гидротехнических    сооружений,   мостов,  а  также

подводных  и  подземных  переходов, трубопроводов, подводных линий связи,

других  линейных  объектов, если такое строительство связано с изменением

дна и берегов водных объектов;

     разведки и добычи полезных ископаемых;

     проведения  дноуглубительных,  взрывных,  буровых  и  других  работ,

связанных с изменением дна и берегов водных объектов;

     подъема затонувших судов;

     сплава древесины в плотах и с применением кошелей;

     забора    (изъятия)    водных    ресурсов    для    орошения  земель

сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);

     организованного    отдыха  детей,  а  также  организованного  отдыха

ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов;

     забора  (изъятия) водных ресурсов из поверхностных водных объектов и

их сброса при осуществлении аквакультуры (рыбоводства).

сроком с "____" _____________ 20____ г. по "____" ___________ 20___ г.

              (указывается дата начала и окончания водопользования)

Способ получения результата:

+-+

+-+ Результат  предоставления  Муниципальной  услуги  прошу  направить  в

личный кабинет на РПГУ в форме электронного документа.

+-+

+-+ Результат  предоставления Муниципальной услуги в виде  распечатанного

экземпляра  электронного  документа  на бумажном носителе прошу вручить в

МФЦ, расположенному по адресу: __________________________________________

                                    (указывается при необходимости)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"____" _______________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

___________________/____________________________________________________/

(подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О.)