Приложение 2. Заявление о возврате денежных средств, внесенных в качестве инициативного платежа

Приложение 2
к Порядку
расчета и возврата сумм инициативных
платежей, подлежащих возврату
физическим и (или) юридическим лицам,
осуществившим их перечисление
в бюджет Раменского городского
округа Московской области

Форма

                          Руководителю __________________________________

                                         (наименование администратора

                                         доходов Раменского городского

                                            округа Московской области)

                          от ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    либо наименование лица, внесшего

                                 инициативный платеж, почтовый адрес,

                                           контактный телефон)

                                Заявление

                      о возврате денежных средств,

               внесенных в качестве инициативного платежа

На основании подведения итогов расчета сумм от _____ г. N _ произведенных

_________________________________________________________________________

   (наименование администратора доходов бюджета Раменского городского

                       округа Московской области)

прошу вернуть денежные средства в сумме: ________________________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма в рублях)

(_______________________________________________________________) рублей,

                   (сумма прописью в рублях)

внесенных в качестве  инициативного   платежа   на   реализацию   проекта

инициативного бюджетирования ___________________________________________,

                      (наименование проекта инициативного бюджетирования)

в связи с _______________________________________________________________

                          (причина возврата инициативных платежей)

К заявлению прилагаю:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

___________ _____________________ "__" _______ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Заявление принято "__" _________ 20___ г.

Должностное лицо, ответственное за прием заявления

___________ _____________________                    "__" _______ 20__ г.

 (подпись)  (расшифровка подписи)