Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению субсидии на возмещение недополученных доходов, в связи с предоставлением дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, в виде предоставления права на льготный проезд

Приложение N 1
к постановлению администрации МО "Южно-Курильский
городской округ" "Об утверждении порядка предоставления
субсидий юридическим лицам (за исключением
государственных (муниципальных) учреждений и
индивидуальным предпринимателям, осуществляющим
перевозки пассажиров и багажа автомобильным
транспортом по маршрутам регулярных перевозок на
территории МО "Южно-курильский городской округ", в
целях возмещения недополученных доходов в связи с
предоставлением дополнительных мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан, в виде
предоставления права на льготный проезд
от 30.01.2023 N 57

                                 Заявка

 на участие в конкурсном отборе по предоставлению субсидии на возмещение

  недополученных доходов, в связи с предоставлением дополнительных мер

 социальной поддержки отдельных категорий граждан, в виде предоставления

                       права на льготный проезд

от ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование участника отбора)

в лице __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________

Общие сведения о получателе субсидии:

ИНН ________________________ ОГРН (ОГРНИП) ______________________________

Р/счет __________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

БИК ___________________ Кор. счет _______________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес (заполняется в случае отличия от юридического адреса) _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рабочий телефон _________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Мобильный телефон _______________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Подтверждаю,  что  по   состоянию  на  дату   подачи   заявки с  порядком

предоставления субсидий юридическим лицам (за исключением государственных

(муниципальных)    учреждений)    и    индивидуальным   предпринимателям,

осуществляющим перевозки пассажиров и багажа автомобильным транспортом по

маршрутам   регулярных   перевозок   на  территории  МО  "Южно-Курильский

городской округ", в целях возмещения недополученных  доходов  в  связи  с

предоставлением  дополнительных   мер   социальной   поддержки  отдельных

категорий граждан, в виде предоставления права на льготный  проезд (далее

- порядок), ознакомлен.

Достоверность    представленных   в   прилагаемых   документах   сведений

подтверждаю.

Настоящим  даю  согласие  администрации  МО  "Южно-Курильский   городской

округ":

- на обработку, распространение и  использование  персональных  данных, а

также  иных  данных,  которые  необходимы  для  предоставления  настоящей

субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов документов,

указанных в порядке;

- на публикацию (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора

заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с  соответствующим

отбором.

К настоящей  заявке  прилагаю документы в количестве ______ листов, в том

числе:

N п/п	Наименование	Количество листов

Контактное лицо, отвечающее за подготовку документов (Ф.И.О., телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель получателя субсидии

(уполномоченное лицо)

_________________________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О.)

МП