Приложение 5. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                  Форма 

                        заявления о предоставлении

                разрешения на осуществление земляных работ

                                        В Департамент дорожного хозяйства,

                                          благоустройства и транспорта

                                           администрации города Твери

                                        От: _____________________________

                                        _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии),

                                          наименование и данные документа,

                                              удостоверяющего личность -

                                                 для физического лица;

                                          наименование индивидуального

                                         предпринимателя, ИНН, ОГРНИП -

                                               для физического лица,

                                         зарегистрированного в качестве

                                        индивидуального предпринимателя);

                                         полное наименование юридического

                                           лица, ИНН, ОГРН, юридический

                                           адрес - для юридического лица)

                                        Контактные данные: ______________

                                        _________________________________

                                           (почтовый индекс и адрес -

                                           для физического лица, в т.ч.

                                          зарегистрированного в качестве

                                         индивидуального предпринимателя,

                                        телефон, адрес электронной почты)

                               Заявление

                      о предоставлении разрешения 

                     на осуществление земляных работ

     Прошу выдать разрешение на осуществление земляных  работ  в  связи с

________________________________________________________________________.

                       (указать вид и адрес работ)

     Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или в кв. м) _____

проезжая часть ___________ тротуар ___________ зеленая зона _____________

прочее _________________________________________________________________.

     Ответственный за производство работ ________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

     Срок выполнения работ - с _____________ по __________________.

     Объект  обеспечен  проектно-сметной  документацией,  рабочей  силой,

механизмами, материалами, ограждением и финансированием.

     При производстве работ  гарантирую  безопасное  и  беспрепятственное

движение автотранспорта и пешеходов, а также соблюдение  всех  требований

законодательства  в  сфере  производства  земляных  работ,  в   том числе

восстановление  нарушенных  элементов  благоустройства  при  производстве

земляных работ.

     С Правилами благоустройства территории города  Твери,  утвержденными

решением Тверской городской Думы от 16.10.2014 N 368, ознакомлен.

     График производства земляных работ прилагается.

     Земляные работ будут произведены методом __________________________.

     Элементы благоустройства, в том  числе  асфальтовое  покрытие  будет

восстановлено (произведено) силами _____________________________________.

     В соответствии со статьей 6  Федерального  закона  от  27.07.2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на    обработку своих

персональных данных.

     Прилагаемые документы:

     1. _________________________________________________________________;

     2. _________________________________________________________________.

     "___" __________ 202___ г.

     _________ __________

     (подпись)  (Ф.И.О.)