Приложение 3. Информационная карта участника городского конкурса "Учитель года

Приложение 3
к Положению о городском
конкурсе "Учитель года"

                                                    Информационная    карта     участника

                                                    городского конкурса "Учитель года"*

_________________________________________________________________________________________

                                        (фамилия)

_________________________________________________________________________________________

                              (имя, отчество (при наличии))

Девиз:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

фотопортрет (4х6 см)

1. Общие сведения
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адреса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (сайт, блог и т. д.), где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами (при наличии)
Адрес официального сайта муниципальной образовательной организации города Новосибирска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
2. Работа
Место работы (наименование муниципальной образовательной организации города Новосибирска в соответствии с ее уставом)
Занимаемая должность (наименование в соответствии с записью в трудовой книжке или сведениями о трудовой деятельности)
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время, в каком классе (при наличии)
Общий трудовой стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Общий педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория и дата ее установления (при наличии)
Почетные звания и профессиональные награды (полное название в соответствии с документами, год получения) (при наличии)
Участие в конкурсах профессионального мастерства (полное название конкурсов в соответствии с положениями, уровень, год участия, место) (в случае участия)
Особенности профессиональной деятельности
3. Образование
Название учебного заведения и год окончания профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т. п., места и сроки их получения) (при наличии)
Знание иностранных языков (указывается уровень владения)
Ученая степень (при наличии)
4. Публикации
Полное наименование публикаций (статьи, брошюры или книги), автор (авторы), издательство, год (при наличии). Для публикаций в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" указывается полная ссылка с индексом
5. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления) (в случае участия)
Участие в деятельности управляющего совета муниципальной образовательной организации города Новосибирска (в случае участия)
6. Семья
Семейное положение
Дети (имена, возраст)**
7. Досуг
Хобби**
Спортивные увлечения**
Сценические таланты**
8. Контакты
Адрес образовательного учреждения
Домашний адрес
Телефон образовательного учреждения
Домашний телефон
Мобильный телефон
Адрес электронной почты муниципальной образовательной организации города Новосибирска
Личная электронная почта
9. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Страховой номер индивидуального лицевого счета

Достоверность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:

_____________________________________________________      ___________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) участника)              (подпись)

"___" __________ 20 ___ г.

Примечания:

* - документ, заполняемый на сайте городского конкурса "Учитель года" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://do.nios.ru; ** - поля информационной карты, не обязательные для заполнения.