Приложение 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Приложение 8
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                                  Заявление

          о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

     Прошу предоставить государственную  услугу  по  постановке  ребенка,

перевод в другое ДОУ (нужное подчеркнуть).

     ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

     дата рождения ребенка (чч.мм.гг.): ___.____. 20___.

     свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи): ______________

     ____________________________________________________________________

     номер   страхового   свидетельства   государственного    пенсионного

страхования   (страховой    номер    индивидуального       лицевого счета

застрахованного    лица    -     СНИЛС)             ребенка (при наличии)

_________________________________________________________

     на учет для зачисления в государственные образовательные учреждения,

реализующие   основную    общеобразовательную    программу    дошкольного

образования, Торбеевского муниципального района (далее - ДОУ)

     Данные о ДОУ (не более 3-х учреждений)

     1)_________________________________________________________________,

     2)_________________________________________________________________,

     3)_________________________________________________________________.

     Желаемая дата поступления ребенка в ДОУ (чч.мм.гг.): ___.___. 20___.

     Особенности в развитии и здоровье ребенка  (нарушение  речи,  слуха,

зрения, опорно-двигательного аппарата и др.): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  права  на  внеочередное,  первоочередное,  преимущественное

устройство                                                              в

ДОУ:_____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Данные о родителях:

     Обязательны к заполнению данные по  одному  из  родителей  (законных

представителей)

     ФИО матери _________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     ____________________________________________________________________

     ФИО отца ___________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     ____________________________________________________________________

     ФИО законного представителя ________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     ____________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий полномочия ________________________________

     ____________________________________________________________________

     Регистрация  (по  месту  жительства  или  месту  пребывания,  нужное

подчеркнуть)

     Адрес    места    жительства    (места        пребывания) заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер   страхового   свидетельства   государственного    пенсионного

страхования   (страховой    номер    индивидуального       лицевого счета

застрахованного         лица         -          СНИЛС)          заявителя

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон заявителя:

     мобильный ________________; рабочий _________________ ;

     домашний ________________.Адрес электронной почты ___________@______

     С запросом (заявлением) представляются документы:

     1) Свидетельство о рождении ребенка  (серия,  номер,  дата  выдачи):

_________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________;

     2)   Заключение   психолого-медико-педагогической      комиссии (при

зачислении в группы компенсирующей или оздоровительной направленности);

     3)   При   наличии   права    на    внеочередное,    первоочередное,

преимущественное  право  на  устройство  ребенка  в  ДОУ   -   документы,

подтверждающие данное право:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Результат   предоставления   государственной   услуги    (отказ    в

предоставлении государственной услуги) прошу (нужное подчеркнуть):

     - вручить мне лично в форме документа на бумажном носителе;

     - направить по электронной почте в форме электронного документа;

     Заявитель вправе выбрать одну из указанных форм получения результата

предоставления государственной услуги.

     Подпись

     _____________________ ___________________________

                              (расшифровка подписи)

     Дата _________________

     Запрос (заявление) принят:

     ФИО должностного лица, ответственного за прием документов

     ____________________________________________________________________

     Подпись

     _____________________ ___________________________

                               (расшифровка подписи)

     Дата _________________