Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных (для физических лиц)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

Я, ________________________________________________________________________

(ФИО)

Данные основного документа, удостоверяющего личность:

Вид документа: _____________________ серия ____________ номер _____________

дата выдачи ____________ кем выдан ________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес: ___________________________________________________________________,

действуя своей волей и в своем интересе, даю согласие департаменту жилищно-коммунального хозяйства администрации города Липецка на обработку моих персональных данных:

Наименование оператора:

Департамент жилищно-коммунального хозяйства администрация города Липецка.

Адрес оператора: Россия, 398059, г. Липецк, пл. Коммунальная, д. 8.

Цели обработки:

- обеспечение соблюдения федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, Липецкой области и муниципальных правовых актов;

- предоставление муниципальных услуг.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие департаменту жилищно-коммунального хозяйства администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: Ф.И.О. (в т.ч. сведения о смене фамилии, имени, отчества); дата рождения; место рождения; пол; гражданство; адрес регистрации и фактического проживания; данные документа, удостоверяющего личность; номер телефона (адрес электронной почты).

Разрешаю департаменту жилищно-коммунального хозяйства администрации города Липецка сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу, блокирование, уничтожение персональных данных.

Разрешаю департаменту жилищно-коммунального хозяйства администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

__________________ ___________________ _________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)