Приложение N 1. Заявление о предоставлении неработающим гражданам, достигшим возраста 55 и 50 лет (мужчинам и женщинам соответственно), неработающим пенсионерам, получающим пенсию в соответствии с пенсионным законодательством, имеющим доход ниже двукратного размера величины прожиточного минимума, установленного для пенсионеров по соответствующей группе территорий Красноярского края, проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе Красноярского края, оплаты изготовления стоматологических протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению
неработающим гражданам, достигшим возраста 55
и 50 лет (мужчинам и женщинам соответственно),
неработающим пенсионерам, получающим
пенсию в соответствии с пенсионным законодательством,
имеющим доход ниже двукратного размера величины
прожиточного минимума, установленного
для пенсионеров по соответствующей группе
территорий Красноярского края, проживающим
в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе
Красноярского края, оплаты изготовления
стоматологических протезов (кроме расходов
на оплату стоимости драгоценных металлов
и металлокерамики) в размере 80 процентов

                               Начальнику территориального

                               отделения краевого государственного

                               казенного учреждения "Управление

                               социальной защиты населения" по

                               __________________________________________

                                  (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                               __________________________________________

                                       (Ф.И.О. начальника)

                               от _______________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                               _________________________________________,

                               проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                                     (почтовый индекс, адрес)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               контактный телефон

                               e-mail ___________________________________

                         Заявление

           о предоставлении неработающим гражданам,

             достигшим возраста 55 и 50 лет

          (мужчинам и женщинам соответственно),

        неработающим пенсионерам, получающим пенсию

        в соответствии с пенсионным законодательством,

        имеющим доход ниже двукратного размера величины

      прожиточного минимума, установленного для пенсионеров

      по соответствующей группе территорий Красноярского края,

     проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе

    Красноярского края, оплаты изготовления стоматологических протезов

           (кроме расходов на оплату стоимости

          драгоценных металлов и металлокерамики)

                    в размере 80 процентов

     1. Прошу  предоставить  мне  оплату  изготовления  стоматологических

протезов (кроме расходов  на  оплату  стоимости  драгоценных   металлов и

металлокерамики) в размере 80 процентов по категории (нужное отметить).

     [ ] неработающие граждане, достигшие возраста 55 и 50 лет (мужчины и

женщины соответственно), имеющие доход ниже двукратного размера  величины

прожиточного минимума, установленного для пенсионеров по  соответствующей

группе территорий Красноярского края;

     [ ] неработающие пенсионеры,  получающие  пенсию  в   соответствии с

пенсионным законодательством,  имеющие  доход  ниже  двукратного  размера

величины  прожиточного  минимума,  установленного  для     пенсионеров по

соответствующей группе территорий Красноярского края.

     Денежные средства прошу:

     1. Перечислить на счет

 N [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] - [ ] [ ],

     открытый в ________________________________________________________;

                   (наименование кредитной организации)

     2.   Выплатить   через   отделение   федеральной      почтовой связи

N____________.

     Уведомление  о  принятом  решении   о   предоставлении     (отказе в

предоставлении) государственной услуги прошу направить (нужное отметить):

[ ] по электронной почте;

[ ] почтовым отправлением;

[ ] в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

"Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)" или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Уведомление о принятом решении об отказе  в  приеме  к  рассмотрению

документов, представленных в электронной форме, прошу  направить  (нужное

отметить):

[ ] по электронной почте;

[ ] в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

"Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)" или на

краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

[ ] отсутствует;

[ ] открыт, номер счета __________________.

     В  целях  решения  вопросов  о  предоставлении  мне  мер  социальной

поддержки (льгот), оказания различных видов социальной  помощи,   услуг и

обеспечения  контроля   за   обоснованностью   расходования     средств в

соответствии с федеральным законом  Российской  Федерации  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на     обработку моих

персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года,  месяца,

даты и места рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного

положения, образования, профессии, доходов, другой  информации),  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует до 31 декабря текущего года. В  случае,  если  за

один месяц до истечения срока моего согласия  на  обработку  персональных

данных, от  меняя  не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве,

настоящее согласие считается  автоматически  пролонгированным  на  каждый

следующий календарный год.

     Заявитель   (представитель   в   случае   представления   документов

представителем) предупрежден и согласен с обработкой персональных данных:

________________________________________________________________________

                   (дата, подпись заявителя,

          уполномоченного представителя заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на __________ листах.

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган,

предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия  решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  органа,   предоставляющего   государственную   услугу,

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     Уведомлен  (а),  что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

компенсации, подлежат возврату в полном объеме в доход  краевого  бюджета

добровольно или в судебном порядке  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

__________________________________________________________________

                  Ф.И.О. заявителя подпись дата

N ____________________________

    рег. номер заявления в АСП

	Принял документы _____________________ Ф.И.О. специалиста
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста ____________ подпись специалиста _______